Nonbacterial thrombotic endocarditis of the tricuspid valve with recurrent pulmonary embolism in a patient with pancreatic adenocarcinoma: a case report

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Небактериальный тромботический эндокардит (НБТЭ) — редкое заболевание, диагностируемое преимущественно посмертно, частота выявления которого при вскрытии варьирует от 0,9 до 1,6% [1, 2].

В большинстве случаев НБТЭ выявляют у пациентов со злокачественными новообразованиями и системной красной волчанкой, а также c антифосфолипидным синдромом, как первичным, так и в случае его возникновения у пациентов с системной красной волчанкой. В свою очередь, при злокачественных опухолях НБТЭ преимущественно ассоциирован с аденокарциномами (лёгких, толстой кишки, яичников, желчевыводящих путей), причём наибольшую частоту отмечают у пациентов с муцинозным раком и аденокарциномой поджелудочной железы [3, 4].

Вегетации при НБТЭ состоят из тромбоцитов, расположенных между нитями фибрина, иммунных комплексов и мононуклеарных клеток. По морфологической структуре они соответствуют так называемому белому тромбу [5]. Для крупных вегетаций используют термин бородавчатый эндокардит, или эндокардит Либмана–Сакса. При НБТЭ вегетации преимущественно локализуются в левых камерах сердца: около 2/3 составляют поражения митрального клапана и 1/4 — аортального, ещё реже наблюдают их одновременное вовлечение [4, 6]. В свою очередь, изолированное поражение трёхстворчатого клапана при НБТЭ является редким видом патологии, а точная частота его неизвестна, поскольку информация о нём ограничивается описаниями отдельных клинических случаев [7–10].

НБТЭ, как правило, протекает бессимптомно. Клиническая картина определяется преимущественно эмболическими событиями, тогда как признаки клапанной дисфункции, включая проявления сердечной недостаточности, встречают реже. Следует отметить, что эмболические осложнения отмечают примерно у 50% пациентов с НБТЭ [4].

Учитывая, что наиболее частая локализация стерильных вегетаций — это клапаны левых камер сердца, самыми распространёнными местами эмболий являются селезёнка, почки, кожа и конечности. Они могут проявляться болями, гематурией, ишемией пальцев. Диагностике НБТЭ чаще всего предшествуют эпизоды эмболий в сосуды центральной нервной системы и коронарные артерии [11, 12].

Лечение НБТЭ включает применение низкомолекулярных гепаринов, внутривенное введение нефракционированного гепарина, а также приём внутрь антикоагулянтов (например, дабигатран, апиксабан, ривароксабан, эдоксабан). Хирургическое вмешательство — удаление вегетаций с протезированием поражённого клапана или без него — показано в случаях рецидивирующей эмболии, которая развивается несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию [13, 14].

До настоящего времени неизвестно, влияет ли на течение НБТЭ терапия, направленная на лечение злокачественного новообразования в тех случаях, когда онкология является его причиной. Тем не менее установлено, что лечение злокачественного новообразования у таких пациентов необходимо начинать как можно раньше [15].

В данной статье мы представляем редкий случай НБТЭ с изолированным поражением трёхстворчатого клапана у пациентки с аденокарциномой поджелудочной железы и повторными эпизодами тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациентке

Пациентка 70 лет поступила в стационар с жалобами на общую слабость, одышку и учащённое сердцебиение при физической нагрузке в течение последних полутора месяцев.

На момент госпитализации у неё сохранялись явления дыхательной недостаточности в виде увеличения частоты дыхательных движений в покое до 24 в мин, частоты сердечных сокращений до 115 в мин, кроме того, отмечено снижение сатурации крови до 91% при дыхании атмосферным воздухом.

Анамнез заболевания. За месяц до госпитализации в связи с описанными жалобами пациентка обратилась в другое лечебно-профилактическое учреждение, где ей выполнили компьютерно-томографическую ангиопульмонографию. Результаты продемонстрировали двустороннюю ТЭЛА, признаки инфарктной пневмонии в латеральном и заднем базальных сегментах (C_IX и C_X) правого лёгкого и в переднем базальном сегменте (С_VIII) левого лёгкого, а также образование в поджелудочной железе и предположительно метастатические очаги в печени [при первой компьютерной томографии (КТ) не выполняли исследование всей брюшной полости]. Кроме того, у пациентки с помощью ультразвукового исследования и КТ выявлен тромбоз глубоких вен, назначена антикоагулянтная терапия апиксабаном в дозе 5 мг 2 раза в сутки.

Анамнез жизни. Из анамнеза известно, что 14 лет назад пациентка перенесла нефрэктомию по поводу рака правой почки. Впоследствии чувствовала себя хорошо. При регулярных контрольных обследованиях данных за прогрессирование заболевания не было.

Результаты обследования

По данным выполненной в стационаре повторной КТ органов грудной клетки, а также органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием подтверждено наличие большой опухоли тела поджелудочной железы с атрофией её хвоста, обнаружены парааортальная лимфоаденопатия и множественные (более 20) метастазы во всех сегментах печени (рис. 1).

 

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии, венозная фаза: a — поперечный срез, большая опухоль тела поджелудочной железы (стрелка), множественные метастазы в печени; b — фронтальная реформация, единственная правая почка с небольшой кистой в нижнем полюсе.

 

Кроме того, результаты КТ демонстрировали множественные тромбоэмболы в ветвях лёгочной артерии с обеих сторон, очаги инфарктной пневмонии. При сравнении данных исходной КТ и полученных при госпитализации отмечен частичный регресс тромботических масс в сегментарных ветвях лёгочных артерий при сохранении расширения правых отделов сердца (рис. 2).

 

Рис. 2. Результаты компьютерно-томографической ангиопульмонографии: a — полученные неделей раньше, стрелкой указана полная окклюзия нижнедолевой ветви лёгочной артерии; b — полученные во время госпитализации, частичное восстановление кровотока в ней, расширение правых отделов сердца.

 

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлено расширение правых отделов сердца с признаками их систолической перегрузки, умеренная трикуспидальная регургитация, повышение систолического давления в лёгочной артерии до 90 мм рт. ст.

В стационаре пациентке назначили терапию низкомолекулярным гепарином в лечебных дозах.

Спустя несколько дней, в связи с необходимостью верификации диагноза, запланирована биопсия одного из очагов печени, поэтому временно приостановлена антикоагулянтная терапия. Однако через 16 ч после последнего введения низкомолекулярного гепарина у пациентки отмечено резкое нарастание одышки, падение сатурации до 89% на фоне ингаляции увлажнённого кислорода в объёме 6 л/мин.

По данным КТ установлено появление новых дефектов контрастирования в сегментарных ветвях правой лёгочной артерии, расширение правого желудочка, смещение межжелудочковой перегородки влево и расширение ствола лёгочной артерии (рис. 3, a), что указывало на наличие у пациентки лёгочной гипертензии. Кроме того, результаты КТ демонстрировали небольшие «бородавчатые» утолщения на краях створок трёхстворчатого клапана (см. рис. 3, b), которые требовали уточнения с помощью ЭхоКГ.

 

Рис. 3. Результаты второй компьютерной томографии, полученные во время госпитализации: a — сагиттальная реформация, увеличение степени расширения правых отделов сердца, смещение влево межжелудочковой перегородки; b — поперечный срез, стрелками показаны небольшие утолщения на кончиках трёхстворчатого клапана.

 

При повторной ЭхоКГ, наряду со значительным расширением и перегрузкой правых отделов сердца, снижением сократимости правого желудочка, прогрессированием трикуспидальной регургитации до тяжёлой степени, а также наличием признаков высокой лёгочной гипертензии, выявлены веррукозные («бородавчатые») утолщения створок трёхстворчатого клапана (рис. 4) и множественные мелкие образования на его створках, в одном из срезов имеющие вид «целующихся» вегетаций (рис. 5).

 

Рис. 4. Результаты эхокардиографии, парастернальный доступ, позиция приносящего тракта правого желудочка: «бородавчатые» утолщения створок трёхстворчатого клапана (красные стрелки).

 

Рис. 5. Результаты эхокардиографии, парастернальный доступ, модифицированная короткая ось аортального клапана с фокусом на трёхстворчатый клапан: «бородавчатые» утолщения створок трёхстворчатого клапана (зелёная стрелка).

 

С учётом отсутствия у пациентки лихорадки и других признаков инфекционного эндокардита, выявленные образования расценены как стерильные вегетации на створках трёхстворчатого клапана — проявление НБТЭ.

Лечение

Начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином под контролем лабораторных параметров гемостаза.

Динамика и исходы

В течение нескольких дней регрессировали явления дыхательной недостаточности, а также отмечено уменьшение потребности в кислородной поддержке и увеличение объёма физической активность у пациентки.

Поскольку верификация морфологии опухолевого поражения имела первостепенное значение для начала адекватной противоопухолевой терапии, запланировали биопсию одного из метастатических очагов в печени. Однако спустя 6 ч после прекращения внутривенного введения гепарина, у пациентки отмечено резкое нарастание одышки, десатурация, снижение артериального давления с последующей остановкой кровообращения.

Реанимационные мероприятия, проводимые в течение 30 мин, не дали эффекта. Констатирована биологическая смерть пациентки.

Посмертный диагноз

Злокачественное новообразование поджелудочной железы с метастазами в печень, без гистологической верификации. Небактериальный эндокардит трёхстворчатого клапана. Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, инфаркты лёгкого.

Результаты аутопсии

При аутопсии выявлен рак тела поджелудочной железы — умеренно дифференцированная протоковая аденокарцинома — с прорастанием в заднюю стенку желудка, метастазами в парапанкреатические и селезёночные лимфатические узлы, правую и левую доли печени. Подострый марантический (полипозный) эндокардит трёхстворчатого клапана с размерами вегетаций 2 × 1 см и 5 × 1 см (рис. 6). ТЭЛА сегментарных ветвей правой и левой лёгочных артерий. Геморрагический инфаркт верхнего, переднего и заднего базальных сегментов (C_VI, C_VIII, C_X) правого лёгкого и верхнего язычкового, верхнего и заднего назального сегментов (С_IV, С_VI, С_X) левого лёгкого.

 

Рис. 6. Данные аутопсии: бородавчатый эндокардит, крупные вегетации на всех створках трёхстворчатого клапана.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В статье представлен верифицированный случай НБТЭ, сопровождавшийся редким вариантом изолированного поражения створок трёхстворчатого клапана и проявлявшийся повторными эпизодами ТЭЛА у онкологической пациентки. Сложность данного случая обусловлена рецидивами ТЭЛА при любой попытке кратковременного прекращения антикоагулянтной терапии. В свою очередь, её отмена является обязательным условием для безопасного выполнения биопсии и последующей гистологической верификации образования поджелудочной железы, без которой невозможно назначить адекватную противоопухолевую терапию. Ситуацию также осложняло наличие в анамнезе рака почки, что не позволяло с уверенностью расценивать опухоль поджелудочной железы как причину метастатического поражения органов.

Данный случай свидетельствует о наличии определённых проблем при ведении и лечении пациентки, которые на момент госпитализации не имели однозначного решения. Открытым остаётся вопрос, допустимо ли воздержаться от проведения биопсии образования и начать эмпирическую противоопухолевую терапию в соответствии с алгоритмам лечения рака поджелудочной железы. Кроме того, возможно ли усиление антитромботической терапии в ситуации, когда стандартные схемы сопровождаются рецидивами эмболических событий.

Описание данного случая подтверждает возможность развития НБТЭ как проявления онкологического заболевания. Подобные наблюдения представлены в литературе [3, 4], однако встречаются редко, что подчёркивает их клиническую значимость.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с онкологическим заболеваниями, сопровождающимися эмболическими событиями, как системными, так и в малом круге кровообращения, а также при наличии тромбоза глубоких вен нижних конечностей следует проводить ЭхоКГ для тщательной оценки клапанов левых и правых камер сердца с целью выявления возможных вегетаций. Кроме того, с учётом ограниченного объёма доступной информации о ведении таких пациентов подход к терапии требует персонализации и нестандартных решений со стороны лечащего врача.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. К.С. Далгатова — выполнение эхокардиографии, постановка диагноза, сбор данных, сбор и анализ литературных данных, написание текста рукописи; М.К. Алания — курирующий онколог в стационаре, редактирование текста рукописи; С.А. Фёдоров — ведение пациентки в отделении реанимации, редактирование текста рукописи; А.Д. Эрлих — курирующий кардиолог в стационаре, редактирование текста рукописи; О.П. Близнюков — выполнение аутопсии; В.Е. Синицын — редактирование текста рукописи, анализ данных КТ, подготовка графических материалов. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Согласие на публикацию. Авторы не получили информированное согласие от родственников пациента на публикацию сведений о его здоровье в период госпитализации. Причина — не удалось установить связь с пациентом (контактной информации о родственниках пациента нет). Все представленные сведения обезличены, фотографии пациента не публикуются.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали три внешних рецензента журнала.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: K.S. Dalgatova: echocardiography, diagnosing, data curation, writing — original draft; M.K. Alaniya: supervision (Oncology), writing — review & editing; S.A. Fedorov: investigation, writing — review & editing; A.D. Erlikh: supervision (Cardiology), writing — review & editing; O.P. Bliznyukov: investigation; V.E. Sinitsyn: writing — review & editing, formal analysis, visualization. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Consent for publication: No informed consent was obtained from the patient’s family members for publication of information on her health status during hospitalization. Reason: the patient was lost to follow-up (contact information of the patient’s family members was unavailable). All data presented are anonymized, and no photographs are published.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This article was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved three external reviewers.

About the authors

Kira S. Dalgatova

Olymp Clinic Mars

Email: kira_1975@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-3327-009X
Russian Federation, Moscow

Mariya K. Alaniya

Ilinskiy Hospital

Email: malaniya17@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-6948-8183
Russian Federation, Moscow

Sergey A. Fedorov

Ilinskiy Hospital

Email: serhiofedorucci@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8214-9826
SPIN-code: 9234-2015

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Alexey D. Erlikh

Ilinskiy Hospital

Email: alexeyerlikh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0607-2673
SPIN-code: 4697-0822

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Oleg P. Bliznyukov

Russian Scientific Center of Roentgenology and Radiology

Email: opblisnukov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2401-5007
SPIN-code: 6182-0840

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Valentin E. Sinitsyn

Lomonosov Moscow State University; Research and Practical Clinical Center for Diagnostics and Telemedicine Technologies

Author for correspondence.
Email: vsini@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5649-2193
SPIN-code: 8449-6590

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files