Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Трансторакальная биопсия (ТТБ) под контролем компьютерной томографии наиболее распространённый метод верификации периферических очагов и новообразований лёгких [1]. Частота осложнений при ТТБ варьирует в широких пределах, составляя по данным литературы, от 5 % до 30 % в зависимости от состояния паренхимы лёгких, а также размера, локализации и структуры исследуемого очага [2]. Большинство осложнений, регистрируемых при ТТБ, не имеют клинических проявлений и как следствие не требуют дополнительного лечения. Системная воздушная эмболия - крайне редкое осложнение с частотой встречаемости менее 0,1 % [3]. В настоящем сообщении представлено клиническое наблюдение системной воздушной эмболии, осложнившей выполнение трансторакальной биопсии опухоли правого легкого под контролем КТ.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент В., 76 лет, в плановом порядке выполнил компьютерную томографию органов грудной клетки, по данным которой в верхней доле правого лёгкого выявлено частично солидное новообразование, с участками матового стекла по периферии и лучистыми контурами, с воздушными полостями в структуре, размером до 47х23х29 мм (Рис.1-2). Медиастинальной лимфаденопатии, выпота в плевральных полостях, иных очагов в лёгких выявлено не было. Пациент комплексно обследован в объёме МСКТ брюшной полости и малого таза, МРТ головного мозга с контрастированием, признаков вторичного поражения не получено. С учётом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертонической болезни, ХОБЛ), а также локализации образования глубоко интрапаренхиматозно в верхней доле правого лёгкого были определены показания к предоперационной верификации опухоли с помощью трансторакальной биопсии под контролем КТ.

Биопсия выполнена после разметочной МСКТ грудной клетки и определения срезов с наиболее короткой пункционной траекторией в положении пациента на левом боку, без задержки дыхания. Настройки сканирования томографа (Philips Brilliance 16): низкодозовый (80 кВ, 50 мА) протокол, толщина среза 1,5мм. Расстояние от плевры до биопсируемого очага составило 22 мм (Рис. 3-4).

Биопсия выполнена с использованием КТ-флюороскопии с параметрами: 80 кВ, 50 мА, 4 среза с толщиной 2,5мм. Предварительно выполнена анестезия грудной клетки от кожи до плевры 20мл 1% р-ра лидокаина. С помощью полуавтоматической иглы для кор-биопсии 18Gпроведен забор двух столбиков ткани опухоли. Продолжительность биопсии составила 10 мин.

Сразу после завершения манипуляции отмечено резкое ухудшение общего состояния пациента, проявляющееся угнетением сознания до сопора. Для дифференциального диагноза системной воздушной эмболии и системной токсичностью лидокаина, не снимая пациента со стола томографа, выполнена МСКТ грудной клетки и головного мозга (5 мин после биопсии, Рис. 5-6). Далее пациент экстренно переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным КТ грудной клетки (Рис.7-8) были выявлены признаки воздушной эмболии правой коронарной артерии, восходящей аорты, правой верхней лёгочной вены. Также был отмечен пристеночный пневмоторакс справа и геморрагическая имбибиция паренхимы лёгкого в области биопсии. При КТ головного мозга были выявлены пузырьки воздуха в правой средней мозговой артерии (СМА) (Рис.9-11).

В ОРИТ пациент был переведен на искусственную вентиляцию легких, синхронно поддерживалось повышенное артериальное давление для улучшения перфузии головного мозга. Для профилактики повторной воздушной эмболии пациент в течение суток был позиционирован в положение Тренделенбурга. По данным дополнительных обследований установлен диагноз: острый инфаркт миокарда (ОИМ) 2 типа на фоне воздушной эмболии правой коронарной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейнах правой СМА, кардиоэмболической вариант (Рис.4В). В течение 10 дней в условиях ОРИТ проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. На 20 сутки после биопсии пациент выписан на амбулаторное лечение с признаками левостороннего гемипареза. По данным планового гистологического исследования биопсийного материла верифицирована аденокарцинома лёгкого без активирующих мутаций и PD-L1 экспрессии.

Таким образом, на основании результатов биопсии установлен диагноз: периферический рак верхней доли правого лёгкого сT2aN0M0, IB стадия. Тактика лечения обсуждена на онкологическом консилиуме, где принято решение о радикальном хирургическом лечении после предоперационной подготовки. При контрольном обследовании через 6 месяцев противопоказаний к хирургическому лечению не выявлено, однако сохранялся левосторонний гемипарез, периодические головокружения.

Через 6 месяцев после биопсии выполнена операция в объёме торакоскопической верхней лобэктомии справа. На 1-е сутки после оперции зарегистрирован эпизод нарушения ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, купирован медикаментозно в течение 2 часов. В дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей. Дренаж из плевральной полости удалён на 3-е сутки после операции. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции. С учётом стадии заболевания от адъювантного лечения было принято решение воздержаться. При контрольном обследовании через 44 месяца данных за прогрессирование заболевания нет, сохраняется неврологический дефицит в виде левостороннего гемипареза.

Системная воздушная эмболия – редкое осложнение трансторакальной биопсии новообразований лёгких, встречающееся в 0,061 - 0,21 % наблюдений [4, 5]. Истинная частота воздушных эмболий после биопсии лёгких может быть недооценена из-за бессимптомного течения большинства эпизодов эмболии. По данным Tomiyama N. клинические проявления системной воздушной эмболии возникают не чаще чем в 10 – 20 % наблюдений и зависят от объёма воздуха, попавшего в системный кровоток [4]. В исследовании Freund M.C. и соавт.показано, что рентгенологические признаки системной воздушной эмболии были зарегистрированы у 23 (3,8 %) пациентов из 610, при этом клинически значимыми были только 3 (0,49%) эпизода, проявлявшихся гемиплегией и амаврозом. Один пациент скончался от воздушной эмболии коронарных артерий [6].

Механизм развития воздушной эмболии может быть связан с расположением конца коаксиальной биопсийной иглы в лёгочной вене, после извлечения внутреннего стилета, а также при одномоментном прохождении иглы через воздушную полость и лёгочную вену с формированием временного микро-соустья, через которое воздух может попадать в венозное русло после извлечения иглы [8].

До настоящего времени мы не нашли публикаций в отечественной литературе, посвящённых описанию системной воздушной эмболии после трансторакальной биопсии новообразований и очагов в лёгких. Однако в англоязычной литературе публикации ограничены описанием отдельных клинических наблюдений. Среди факторов риска воздушной эмболии Tomiyama N. и соавт. кашель во время биопсии, пункцию полостных образований, диаметр биопсийной иглы менее  18-20 Fr [4]. По мнению Glodny B. и соавт. риск воздушной эмболии может увеличиваться во время биопсии очагов, расположенных глубоко интарпаренхматозно, при увеличении количества попыток биопсии, а также при положение пациента во время манипуляции на животе [7]. В представленном нами наблюдении воздушная эмболия осложнила биопсию, выполненную у пациента с ХОБЛ, эмфиземой лёгких, носила массивный системный характер и имела выраженные клинические проявления в виде нарушения мозгового кровообращения и развития ОИМ. Важно подчеркнуть, что в нашей практике клинически-значимая воздушная эмболия встретилась впервые за 2980 аналогичных манипуляций, выполненных с использованием различных систем навигации, включая пошаговую методику, КТ-флюороскопию и оптическую навигационную систему, составив таким образом 0,03% от всех исследований. Относительная редкость описываемого осложнения, а также множество факторов риска, сопровождающих подавляющее большинство интервенций на лёгких, не позволяют на сегодняшний день эффективно профилактировать развитие воздушной эмболии при пункционных вмешательствах. Первые действия при подозрении на воздушную эмболию должны включать немедленное прекращение манипуляции, оксигенотерапию, перевод пациента в положение Тренделенбурга.

Заключение. Информированность врача о риске воздушной эмболии при трансторакальной биопсии может существенно ускорить процесс диагностики, принятие решения и начала лечения при развитии подобного осложнения, а также дополнительно актуализировать критерии отбора пациентов для выполнения инвазивных диагностических манипуляций с целью отказа от биопсий, не влияющих на тактику лечения

 

Рис. 1-2  Низкодозовая КТ-разметка грудной клетки перед биопсией. Пациент в положении на левом боку.

А. Новообразование S2 верхней доли правого легкого представлено как солидным компонентом, так и «матовым стеклом» (стрелка).

Б. Солидный компонент расположен преимущественно перибронхиально (стрелка) и периваскулярно (звездочка).

Figure 1-2 Low-dose CT scan of the chest before biopsy. Patient in the left lateral position.

А. The S2 neoplasm of the upper lobe of the right lung is represented with both a solid component and a ‘GGO’ (arrow).

Б. The solid component is located predominantly peribronchially (arrow) and perivascularly (‘star’).

 

Рис.3-4. Этапы трансторакальной биопсии. КТ-флюороскопия.

1. A. 1 биопсия (зона биопсии помечена двухсторонней стрелкой)

Б. 2 биопсия (зона биопсии помечена двухсторонней стрелкой). Отмечается появление пневмоторакса между биопсиями (стрелка)

Figure 3-4: Stages of transthoracic biopsy. CT fluoroscopy.

1. 1 biopsy (biopsy area is marked with a bilateral arrow)

Б. 2 biopsy (biopsy area marked with bilateral arrow). The appearance of a pneumothorax is noted (arrow)

 

Рис.5-6. КТ грудной клетки после биопсии (5 мин).

1. A. Воздух в правой плевральной полости (звездочка) и геморрагическое пропитывание в области биопсии (стрелка).

Б. Воздух в правой верхней легочной вене (стрелка).

Figure 5-6: CT scan of the chest after biopsy (5 min).

1. Air in the right pleural cavity ( star) and haemorrhagic impregnation in the biopsy area (arrow).

Рис.7-8. КТ грудной клетки после биопсии (5 мин).

В. Воздух в правой коронарной артерии (стрелки). MinIP, сагиттальный срез.

Г. Воздух в ветвях правой коронарной артерии (стрелки). MinIP, аксиальный срез.

Figure 7-8. Chest CT scan after biopsy (5 min).

В. Air in the right coronary artery (arrows). MinIP, sagittal slice.

Г. Air in branches of the right coronary artery (arrows). MinIP, axial slice.

Б. Air in the right superior pulmonary vein (arrow).

 

Рис.9-11. КТ головного мозга после биопсии (5 мин).

А. Воздух в ветвях правой средней мозговой артерии (стрелки). MinIP.

Б. Воздух в M3 сегменте правой средней мозговой артерии (стрелка). MinIP.

В. КТ головного мозга через 10 дней. Сформированная зона инфаркта в бассейне правой средней мозговой артерии (стрелка).

Figure 9-11. CT scan of the brain after biopsy (5 min).

А. Air in branches of the right middle cerebral artery (arrows). MinIP.

Б. Air in the M3 segment of the right middle cerebral artery (arrow). MinIP.

В. CT scan of the brain after 10 days. Formed infarction zone in the right middle cerebral artery basin (arrow).

 

 

About the authors

Igor Shrainer

Email: shrainer@gmail.com

Sofya Aleksandrovna Samsonik

Филиал «Онкологический центр № 1 Городской клинической больницы имени С. С. Юдина ДЗМ», Москва. Загородное шоссе, д.18А, стр. 7, 117152

Author for correspondence.
Email: sofya.samsonik@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7645-7299

Врач-онколог в онкологическом отделении №3 (отделение торакальной хирургии)

Russian Federation

Ekaterina Segreevna Pershina

Email: Pershina86@mail.ru

Yurii Sergeevich Esakov

Email: esakov@ixv.ru

Zurab Georgievich Tukvadze

Email: tukvadze.z.med@gmail.com

Leonid Aleksandrovich Efteev

Email: efteyco@rambler.ru

References

Supplementary files