Native computed tomography in the diagnosis of post-traumatic sciatic neuropathy: a case report

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

В настоящее время диагностика посттравматической невропатии периферических нервов основывается на данных клинического осмотра и электронейромиографии (ЭНМГ), которые, однако, не позволяют оценить анатомические характеристики очага поражения — его структуру, точную локализацию и протяжённость. Для решения этой задачи применяются методы лучевой визуализации, прежде всего ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Тем не менее существует клинически значимая группа пациентов, например с металлическими инородными телами или без доступа к аппаратуре экспертного класса, для которых применение этих методов ограничено или невозможно. Компьютерную томографию (КТ) традиционно не рассматривают в качестве средства прямой визуализации нервных стволов, что обусловлено низкой контрастностью мягких тканей [1]. В доступной литературе отсутствуют сообщения об успешном использовании рутинной нативной КТ для этой цели. В настоящей статье продемонстрированы диагностические возможности нативной КТ на примере клинического случая посттравматической невропатии седалищного нерва у пациента с наличием металлических инородных тел.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Анамнез

Пациент М. 35 лет в результате боевых действий в январе 2024 г. получил осколочное сквозное ранение левого бедра с дефектом мягких тканей, осложнённое огнестрельным оскольчатым переломом бедренной кости в средней трети со смещением отломков. В остром периоде травмы ему выполнили следующие хирургические вмешательства: наложение и последующий перемонтаж аппарата внешней фиксации, множественные хирургические обработки раны, а также внутренний металлоостеосинтез бедренной кости. В апреле 2025 г. пациента выписали в удовлетворительном состоянии, однако сохранялись жалобы на выраженный нейропатический болевой синдром интенсивностью до 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и нарушение функции левой нижней конечности. Неврологическое обследование выявило снижение мышечной силы в передней и задней группах мышц голени до 0 баллов по шкале Medical Research Council.

Результаты обследования

При дополнительном обследовании пациенту выполнили УЗИ и ЭНМГ левого седалищного нерва. По данным УЗИ визуализировали снижение эхогенности и утолщение седалищного нерва на уровне средней и нижней третьей части бедра. Результаты ЭНМГ свидетельствовали об отсутствии М-ответа при стимуляции большеберцового и малоберцового нервов.

Диагноз

На основании клинической картины и данных инструментальных исследований установлен диагноз: посттравматическая невропатия левого седалищного нерва, хронический нейропатический болевой синдром.

Лечение

Пациенту назначили консервативную терапию, включавшую габапентин в дозе до 1500 мг/сут и трамадол в дозе до 200 мг/сут, а также проводили реабилитацию в специализированном центре. Однако лечение не привело к существенному регрессу болевого синдрома и улучшению двигательной функции.

Повторная госпитализация

В сентябре 2025 г. пациента направили в Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко для хирургического лечения — выполнения невролиза левого седалищного нерва. При сборе анамнеза пациент предъявил жалобы на периодический отёк и локальную гипертермию в области левого бедра 1 раз в 30–60 дней, что послужило основанием для проведения КТ с целью исключения хронического остеомиелита.

Результаты обследования

Исследование выполнено на 16-срезовом компьютерном томографе LightSpeed VCT® (GE Healthcare, США) по стандартному протоколу с толщиной реконструированных срезов 0,625 мм. При детальном анализе полученных изображений КТ, помимо костных структур, неожиданно достигнута чёткая визуализация левого седалищного нерва на всём его протяжении — от проксимальных отделов до бифуркации на большеберцовый и малоберцовый нервы. Кроме того, идентифицированы патологические образования, соответствующие металлическому инородному телу (вероятно, осколку) в зоне бифуркации нерва, а также грубый рубцовый тяж, вызывающий компрессию нервного ствола в средней трети бедра (рис. 1, 2). Основная причина, позволившая визуализировать поражённый нерв, — выраженная атрофия мышечной ткани и её жировое перерождение, что обусловило чёткую дифференцировку нерва от окружающей ткани.

 

Рис. 1. Сагиттальное и фронтальное изображение компьютерной томографии при посттравматической невропатии седалищного нерва. Седалищный нерв отмечен белыми стрелками; красной стрелкой — рубцовая ткань, вызывающая его компрессию; зелёной стрелкой — металлический осколок в зоне бифуркации нерва; синей стрелкой — большеберцовый нерв; голубой стрелкой — малоберцовый нерв.

 

Рис. 2. Послойное аксиальное изображение компьютерной томографии при посттравматической невропатии седалищного нерва: a, b — верхняя треть бедра; c, d — средняя треть бедра; e, f — нижняя треть бедра. Седалищный нерв отмечен белым овалом; красной стрелкой — рубцовая ткань, вызывающая его компрессию; зелёной стрелкой — металлический осколок в зоне бифуркации нерва; синей стрелкой — большеберцовый нерв; голубой стрелкой — малоберцовый нерв.

 

При детальном анализе рентгенологической плотности тканей в единицах Хаунсфилда (HU) получены данные, имеющие ключевое значение для верификации состояния пациента. Измерения показали, что плотность интактных окружающих структур соответствовала литературным значениям:

• мышечная ткань составляла 50–60 HU;
• жировая — от −100 до −80 HU.

При этом патологические образования характеризовались дифференцированными показателями, соответствующими общепринятым значениям:

• рубцовая ткань имела плотность в диапазоне 15–40 HU;
• металлический осколок — 2500–3000 HU.

Сравнительный анализ плотности седалищного нерва (табл. 1) выявил закономерности, коррелирующие с клинической картиной. Плотность непоражённого нерва на контралатеральной стороне находилась в отрицательном диапазоне. Вместе с тем поражённый нерв демонстрировал более высокие значения рентгенологической плотности, достигавшие максимума в зоне прямой компрессии рубцов. Кроме того, дистальнее уровня компрессии показатели плотности также оставались повышенными по сравнению с интактным нервом.

 

Таблица 1. Сравнительный анализ плотности седалищного нерва
Уровень измерения рентгеновской плотности седалищного нерва	Левая (поражённая) нога, HU	Правая (здоровая) нога, HU
В месте выхода нерва из-под ягодичной мышцы (интактный нерв)	−16,99±16,8 (от −82 до 77)	−16,82±17,45 (от −65 до 68)
Выше места компрессии на 3 см	−9,419±29,77 (от −105 до 68)	−25,31±25,45 (от −101 до 55)
На уровне компрессии	25,96±21,11 (от −66 до 84)	−34,93±31,9 (от −119 до 32)
Ниже места компрессии на 3 см	15,56±17,2 (от −70 до 62)	−17,07±34,2 (от −103 до 39)
Примечание. Уровень измерения с учётом поражённой конечности. Плотность нерва здоровой конечности оценивали на том же уровне.

 

Лечение

Пациенту выполнили невролиз левого седалищного нерва 04 сентября 2025 г. Интраоперационно визуализированы и подтверждены данные КТ: выявлен грубый рубцово-спаечный процесс в средней трети бедра, вызвавший компрессию нерва, а также металлическое инородное тело (осколок) в области его бифуркации на большеберцовый и малоберцовый нервы.

Динамика и исходы

В послеоперационном периоде зафиксировано снижение интенсивности нейропатического болевого синдрома с 7 до 3 баллов по ВАШ. При этом оценка мышечной силы в поражённой конечности на 4-е сутки после операции существенных изменений не выявила.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на устоявшееся мнение о низкой эффективности КТ в визуализации периферических нервов, данный клинический случай демонстрирует её диагностическую значимость в конкретных условиях. Успешная визуализация седалищного нерва может быть обусловлена совокупностью нескольких анатомо-технических и патологических факторов. Во-первых, седалищный нерв является самым крупным нервным стволом человеческого тела, площадь поперечного сечения его по данным УЗИ в среднем составляет 41,3±9,8 и 40,9±8,50 мм² для правой и левой сторон соответственно у мужчин, и 43,02±9,3 и 41,5±9,4 мм² для женщин соответственно [2], а по данным анатомических исследований диаметр может достигать 2 см [3], что существенно облегчает его идентификацию. Во-вторых, применение режима тонкосрезового сканирования (толщина среза 0,625 мм) позволило минимизировать эффект частичного объёма и повысить пространственное разрешение. Ключевую роль, вероятно, сыграли патологические изменения: выраженный рубцово-спаечный процесс, а также наличие рентгеноконтрастных металлических осколков. Наконец, главным условием стала выраженная атрофия мышц бедра с замещением их жировой тканью. Данное патофизиологическое изменение радикально улучшило контрастное разрешение между нервом и окружающей средой, поскольку различие в плотности по шкале Хаунсфилда между этими тканями стало более выраженным. К сожалению, в литературе нет описания средних значений рентгенологической плотности периферических нервов у людей. Имеются лишь единичные наблюдения на животных моделях с сообщением, что рентгенологическая плотность седалищного нерва была в диапазоне от −73,53 до 66,47 HU со средним значением −0,48 HU [4]. Таким образом, информативность метода в данной ситуации следует рассматривать как результат синергии перечисленных условий. Логично предположить, что визуализация более мелких нервов при использовании более толстых срезов КТ при отсутствии грубых рубцовых изменений, мышечной атрофии или контрастных инородных тел может оказаться затруднительной.

Традиционная роль КТ, согласно данным литературы, ограничивается в основном оценкой костных структур. Метод, основанный на различной рентгенологической плотности тканей, является основным для выявления костных аномалий, потенциально приводящих к компрессии или повреждению нервных стволов: переломов, вывихов, костных опухолей или экзостозов [5]. Кроме того, КТ служит важным инструментом скрининга при сочетанной травме, когда необходимо исключить повреждение прилежащих костей или суставов. Таким образом, в клинической практике КТ традиционно применяют не для прямой визуализации нерва, а для диагностики патологии окружающих структур, которая может быть причиной невропатии, например грыж межпозвонковых дисков, объёмных образований, переломов [6]. Иными словами, её роль опосредованная — выявление причин, а не самого повреждения нерва.

Потенциальные возможности КТ для прямой оценки состояния периферических нервов до сих пор изучены крайне слабо. Анализ литературы, который мы провели, продемонстрировал отсутствие исследований, посвящённых целенаправленному использованию нативной КТ в диагностике собственно поражений нервных стволов. Отсутствие достаточных сведений обусловлено фундаментальным физическим ограничением метода — низкой контрастной чувствительностью в мягкотканном диапазоне, что теоретически делает нерв практически неотличимым от окружающих мышц. Однако представленный клинический случай ставит под сомнение эту абсолютную догму и позволяет предположить, что при определённых условиях, включая крупный калибр нерва, наличие сопутствующих патологических изменений, применение высокоразрешающих протоколов, нативная КТ может выйти за рамки своей традиционной, опосредованной роли и стать методом прямой визуализации.

В современных условиях для повышения точности визуализации периферических нервов возможно применять КТ-ангиографию с мультифазным контрастированием. Этот подход позволяет дифференцировать нервные стволы от сопровождающих их сосудов, что обусловливает высокую клиническую ценность. Кроме того, отсроченная (венозная) фаза контрастирования может улучшать визуализацию рубцовой ткани за счёт её способности накапливать контрастный препарат [7]. В представленном клиническом случае контрастное усиление не применяли, поскольку первоочередной задачей была оценка состояния бедренной кости с целью определение выраженности и распространённости хронического остеомиелита. Однако именно при нативном исследовании мы получили диагностически значимую картину поражения седалищного нерва. Этот факт имеет принципиальное значение, поскольку демонстрирует возможность получения минимально необходимой информации без использования контрастных препаратов, что особенно актуально для пациентов с противопоказаниями к их применению (например, почечная недостаточность, аллергические реакции) и одновременно способствует снижению лучевой нагрузки, стоимости и продолжительности исследования.

Параллельно ведутся поиски контрастных препаратов, способных избирательно накапливаться в нервной ткани для повышения её визуализации при КТ (КТ-нейрография). Одним из таких перспективных агентов является 2,4,6-трийодированный лидокаин [8]. Однако ключевым ограничением данного подхода является необходимость прямой интраневральной инъекции контраста, что делает метод интраоперационным и, следовательно, неприменимым для неинвазивной предоперационной диагностики, которой посвящено настоящее наблюдение.

УЗИ и МРТ по праву считают основными методами визуализации периферических нервов, каждый из которых обладает уникальными преимуществами. УЗИ характеризуется доступностью, относительно низкой стоимостью и исключительным пространственным разрешением, что позволяет детально оценивать поверхностно расположенные нервные структуры. Развитие контрастных методик УЗИ открывает перспективы для оценки перфузии нерва и ранней диагностики компрессионно-ишемических невропатий [9]. МРТ, в свою очередь, обеспечивает непревзойдённую контрастность мягких тканей и является методом выбора для оценки глубоко расположенных нервов, а также патологических процессов, невидимых для других методов. Появление новых молекулярных и клеточных контрастных агентов делает МРТ-нейрографию перспективным инструментом не только для морфологической оценки, но и для изучения процессов регенерации и нейровоспаления [3, 10, 11].

Однако применение этих методов сопряжено с существенными ограничениями. Эффективность УЗИ в значительной степени зависит от квалификации специалиста (оператор-зависимость) и наличия аппаратуры экспертного класса, что сужает его возможности в условиях лечебных учреждений общего профиля. Главными ограничениями МРТ являются трудности её проведения у пациентов с металлическими инородными телами (относительное противопоказание), в том числе из-за артефактов, а также частое отсутствие оборудования для рутинного использования и технические трудности, особенно в лечебных учреждениях регионального уровня [1].

В этом контексте КТ обладает уникальным практическим преимуществом — повсеместной доступностью. В отличие от МРТ, наличие металлических имплантатов или инородных тел не является препятствием для проведения исследования. Как демонстрирует представленный клинический случай, при определённых условиях нативная КТ может преодолеть своё основное ограничение — низкую контрастность мягких тканей — и предоставить ценную диагностическую информацию о состоянии крупного нервного ствола, особенно когда применение УЗИ или МРТ невозможно или неэффективно.

Описание единичного клинического случая не позволяет делать статистически значимые выводы о диагностической точности метода, поэтому необходимы дальнейшие исследования для определения места нативной КТ в алгоритме обследования пациентов с посттравматической невропатией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее наблюдение демонстрирует, что нативная КТ в некоторых случаях может служить дополнительным методом визуализации у пациентов с посттравматической невропатией седалищного нерва, особенно в клинически сложных ситуациях, когда проведение МРТ противопоказано или недоступно. В представленном случае КТ позволила неинвазивно и достоверно определить уровень и характер повреждения нерва — выявить компрессию грубой рубцовой тканью и локализовать рентгеноконтрастное инородное тело. Диагностическая информативность метода в данной ситуации обусловлена совокупностью факторов: значительным калибром седалищного нерва, использованием высокоразрешающего протокола сканирования и наличием выраженных вторичных патологических изменений.

Перспективным направлением является проведение проспективного сравнительного исследования на расширенной выборке пациентов с посттравматическими повреждениями крупных нервов в условиях отсутствия возможности проведения МРТ (как уточняющего после УЗИ и ЭНМГ метода) при остаточных осколочных/металлических телах в организме. Его ключевыми задачами должны стать стандартизация протокола КТ для визуализации периферических нервов, оценка диагностической чувствительности и специфичности метода, детальный анализ корреляции между данными предоперационной КТ и интраоперационными находками. Это позволит объективно определить место нативной КТ в современном диагностическом алгоритме при посттравматических невропатиях периферических нервов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. В.П. Кондратьев — определение концепции, cбор и анализ литературных данных, подготовка графических материалов, написание черновика рукописи; А.В. Декопов — определение концепции работы, редактирование текста рукописи; А.А. Томский — пересмотр и редактирование текста рукописи, научное руководство. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию его персональных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 06.08.2025).

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими организациями), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали один внешний рецензент и два члена редакционной коллегии журнала.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: V.P. Kondratyev: conceptualization, investigation, visualization, writing—original draft; A.V. Dekopov: conceptualization, writing—review & editing; A.A. Tomsky: writing—review & editing, supervision. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Consent for publication: The authors obtained written informed consent from the patient for the publication of their personal data, including photographs (with the face obscured), in a scientific journal, including its online version (signed on August 6, 2025).

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This article was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved one external reviewer and two members of the Editorial Board.

About the authors

Viktor P. Kondratyev

N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery

Author for correspondence.
Email: vstenv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3272-8699
SPIN-code: 9705-3018

MD

Russian Federation, Moscow

Andrey V. Dekopov

N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery

Email: adekopov@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0002-3834-5579
SPIN-code: 2705-9118

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Alexey A. Tomskiy

N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery

Email: atomski@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0002-2120-0146
SPIN-code: 9392-2456

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files