The Use of Native Computed Tomography in the Diagnosis of Post-Traumatic Sciatic Neuropathy: A Case-report and Literature Review

Full Text

Обоснование

В настоящее время диагностика посттравматической невропатии периферических нервов основывается на данных клинического осмотра и электронейромиографии (ЭНМГ), которые, однако, не позволяют оценить анатомические характеристики очага поражения — его структуру, точную локализацию и протяжённость. Для решения этой задачи применяются методы лучевой визуализации, прежде всего ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Тем не менее, существует клинически значимая группа пациентов (например, с металлическими инородными телами или при отсутствии доступа к аппаратуре экспертного класса), для которых применение этих методов ограничено или невозможно. Компьютерная томография (КТ) традиционно не рассматривается в качестве средства прямой визуализации нервных стволов из-за низкой контрастности мягких тканей [1]. В доступной литературе отсутствуют сообщения об успешном использовании рутинной нативной КТ для этой цели. В связи с этим, целью настоящего сообщения является демонстрация диагностических возможностей нативной КТ на примере клинического случая посттравматической невропатии седалищного нерва (СН) у пациента с наличием металлических инородных тел.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент М., 35 лет, в результате боевых действий В январе 2024г. получил осколочное сквозное ранение левого бедра с дефектом мягких тканей, осложнённое огнестрельным оскольчатым переломом бедренной кости в средней трети со смещением отломков. В остром периоде травмы ему были выполнены следующие хирургические вмешательства: наложение и последующий перемонтаж аппарата внешней фиксации, множественные хирургические обработки раны, а также внутренний металлоостеосинтез бедренной кости. В апреле 2025 г. пациент выписан в удовлетворительном состоянии, однако сохранялись жалобы на выраженный нейропатический болевой синдром интенсивностью до 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и нарушение функции левой нижней конечности. Неврологическое обследование выявило снижение мышечной силы в передней и задней группах мышц голени до 0 баллов по шкале Medical Research Council (MRC).

В рамках дообследования было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) и электронейромиография (ЭНМГ) левого седалищного нерва. По данным УЗИ визуализировались снижение эхогенности и утолщение седалищного нерва на уровне средней и нижней третей бедра. Результаты ЭНМГ свидетельствовали об отсутствии М-ответа при стимуляции большеберцового и малоберцового нервов. На основании клинической картины и данных инструментальных исследований был установлен диагноз: посттравматическая невропатия левого седалищного нерва, хронический нейропатический болевой синдром.

Пациенту была назначена консервативная терапия, включавшая габапентин в дозе до 1500 мг/сут и трамадол до 200 мг/сут, а также проводилась реабилитация в специализированном центре. Однако проводимое лечение не привело к существенному регрессу болевого синдрома и улучшению двигательной функции.

В сентябре 2025 года пациент был направлен в ФГАУ «НМИЦ Нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» для хирургического лечения — выполнения невролиза левого седалищного нерва. При сборе анамнеза пациент предъявил жалобы на периодический отёк и локальную гипертермию в области левого бедра 1 раз в 30-60 дней, что послужило основанием для проведения компьютерной томографии (КТ) с целью исключения хронического остеомиелита.

Исследование выполнено на 16-срезовом компьютерном томографе LightSpeed VCT (GE Healthcare, США) по стандартному протоколу с толщиной реконструированных срезов 0,625 мм. При детальном анализе полученных КТ-изображений, помимо костных структур, неожиданно была достигнута чёткая визуализация левого седалищного нерва на всём его протяжении — от проксимальных отделов до бифуркации на большеберцовый и малоберцовый нервы. Кроме того, были идентифицированы патологические образования, соответствующие металлическому инородному телу (вероятно осколку) в зоне бифуркации нерва, а также грубый рубцовый тяж, вызывающий компрессию нервного ствола в средней трети бедра (рис. 1, 2).

 

04 сентября 2025 года пациенту был выполнен микрохирургический невролиз левого седалищного нерва. Интраоперационно были визуализированы и подтверждены данные КТ-исследования: выявлен грубый рубцово-спаечный процесс в средней трети бедра, вызвавший компрессию нерва, а также металлическое инородное тело (осколок) в области его бифуркации на большеберцовый и малоберцовый нервы. В послеоперационном периоде зафиксировано снижение интенсивности нейропатического болевого синдрома с 7 до 3 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При этом оценка мышечной силы в поражённой конечности на 4-е сутки после операции существенных изменений не выявила.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ факторов, обусловивших информативность нативной КТ в представленном наблюдении. Несмотря на устоявшееся мнение о низкой эффективности компьютерной томографии в визуализации периферических нервов, данный клинический случай демонстрирует её диагностическую значимость в конкретных условиях. Успешная визуализация седалищного нерва может быть объяснена совокупностью нескольких анатомо-технических и патологических факторов. Во-первых, сам седалищный нерв является самым крупным нервным стволом человеческого тела, его диаметр может достигать 2 см [2], что существенно облегчает его идентификацию. Во-вторых, применение режима тонкосрезового сканирования (толщина среза 0,625 мм) позволило минимизировать эффект частичного объёма и повысить пространственное разрешение. Ключевую роль, вероятно, сыграли патологические изменения: выраженный рубцово-спаечный процесс, а также наличие рентгеноконтрастных металлических осколков. Таким образом, информативность метода в данной ситуации следует рассматривать как результат синергии перечисленных условий. Логично предположить, что визуализация более мелких нервов при использовании более толстых срезов КТ при отсутствии грубых рубцовых изменений или контрастных инородных тел может оказаться затруднительной.

Традиционная роль и потенциальные возможности КТ в диагностике патологии периферических нервов. Традиционная роль КТ, согласно данным литературы, ограничивается в основном оценкой костных структур. Метод, основанный на различной рентгеновской плотности тканей, является основным для выявления костных аномалий, потенциально приводящих к компрессии или повреждению нервных стволов: переломов, вывихов, костных опухолей или экзостозов [3]. Кроме того, КТ служит важным инструментом скрининга при сочетанной травме, когда необходимо исключить повреждение прилежащих костей или суставов [4]. Таким образом, в клинической практике КТ традиционно применяется не для прямой визуализации нерва, а для диагностики патологии окружающих структур, которая может быть причиной невропатии (например, грыж межпозвонковых дисков, объёмных образований, переломов) [5]. Иными словами, её роль опосредованная — выявление причин, а не самого повреждения нерва.

Потенциальные возможности КТ для прямой оценки состояния периферических нервов до сих пор изучены крайне слабо. Проведённый нами обзор литературы не выявил исследований, посвящённых целенаправленному использованию нативной КТ в диагностике собственно поражений нервных стволов. Этот пробел в знаниях отчасти объясняется фундаментальным физическим ограничением метода — низкой контрастной чувствительностью в мягкотканном диапазоне, что теоретически делает нерв практически неотличимым от окружающих мышц. Однако представленный клинический случай ставит под сомнение эту абсолютную догму и позволяет предположить, что при определённых условиях (крупный калибр нерва, наличие сопутствующих контрастных патологических изменений, применение высокоразрешающих протоколов) нативная КТ может выйти за рамки своей традиционной, опосредованной роли и стать методом прямой визуализации.

Параллельно ведутся поиски контрастных препаратов, способных избирательно накапливаться в нервной ткани для повышения её визуализации при КТ (КТ-нейрография). Одним из таких перспективных агентов является 2,4,6-трииодированный лидокаин [6]. Однако ключевым ограничением данного подхода является необходимость прямой интраневральной инъекции контраста, что делает метод интраоперативным и, следовательно, неприменимым для неинвазивной предоперационной диагностики, которой посвящено настоящее наблюдение.

Отдельное многообещающее направление связано с использованием гибридной визуализации — позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), например, с применением ¹⁸F-фтордезоксиглюкозы (¹⁸F-ФДГ). Однако в настоящее время этот метод находится на стадии активного изучения, и его применение в клинической практике сфокусировано преимущественно на онконеврологии — диагностике опухолей оболочек периферических нервов [7]. Опыт использования ПЭТ-КТ для оценки последствий травматического повреждения нервов, особенно в рутинной диагностике, остаётся крайне ограниченным.

УЗИ и МРТ по праву считаются основными методами визуализации периферических нервов, каждый из которых обладает уникальными преимуществами. УЗИ характеризуется доступностью, относительно низкой стоимостью и исключительным пространственным разрешением, что позволяет детально оценивать поверхностно расположенные нервные структуры. Развитие контрастных методик УЗИ открывает перспективы для оценки перфузии нерва и ранней диагностики компрессионно-ишемических невропатий [7, 8]. МРТ, в свою очередь, обеспечивает непревзойдённую контрастность мягких тканей и является методом выбора для оценки глубоко расположенных нервов, а также патологических процессов, невидимых для других методов. Появление новых молекулярных и клеточных контрастных агентов делает МРТ-нейрографию перспективным инструментом не только для морфологической оценки, но и для изучения процессов регенерации и нейровоспаления [9].

Однако применение этих методов сопряжено с существенными ограничениями. Эффективность УЗИ в значительной степени зависит от квалификации специалиста (оператор-зависимость) и наличия аппаратуры экспертного класса, что сужает его возможности в условиях рядовых лечебных учреждений. Главным ограничением МРТ является невозможность её проведения у пациентов с металлическими инородными телами (абсолютное противопоказание), а также частое отсутствие оборудования для рутинного использования, особенно в лечебных учреждениях регионального уровня [1].

В этом контексте компьютерная томография (КТ) обладает уникальным практическим преимуществом — повсеместной доступностью. В отличие от МРТ, наличие металлических имплантатов или инородных тел не является препятствием для проведения исследования. Как демонстрирует представленный клинический случай, при определённых условиях нативная КТ может преодолеть своё основное ограничение — низкую контрастность мягких тканей — и предоставить ценную диагностическую информацию о состоянии крупного нервного ствола, особенно когда применение УЗИ или МРТ невозможно или неэффективно.

Так как описание единичного клинического случая не позволяет делать статистически значимые выводы о диагностической точности метода и требует дальнейших исследований.

Таким образом, для валидации полученных предварительных данных и определения места нативной КТ в алгоритме обследования пациентов с посттравматической невропатией необходимы проспективные исследования на более крупной выборке. Ключевыми задачами таких исследований должны стать оценка чувствительности и специфичности метода, а также систематический анализ корреляции между данными предоперационной КТ и интраоперационными находками.

Заключение

Настоящее наблюдение демонстрирует, что нативная КТ может служить дополнительным методом визуализации у пациентов с посттравматической невропатией седалищного нерва, особенно в клинически сложных ситуациях, когда проведение МРТ противопоказано или недоступно. В представленном случае КТ позволила неинвазивно и достоверно определить уровень и характер повреждения нерва — выявить компрессию грубой рубцовой тканью и локализовать рентгеноконтрастное инородное тело. Диагностическая информативность метода в данной ситуации была обусловлена совокупностью факторов: значительным калибром седалищного нерва, использованием высокоразрешающего протокола сканирования и наличием выраженных вторичных патологических изменений.

Полученные результаты носят предварительный характер и требуют дальнейшей валидации. Перспективным направлением является проведение проспективного сравнительного исследования на расширенной выборке пациентов. Его ключевыми задачами должны стать стандартизация протокола КТ для визуализации периферических нервов, оценка диагностической чувствительности и специфичности метода, детальный анализ корреляции между данными предоперационной КТ и интраоперационными находками. Это позволит объективно определить место нативной КТ в современном диагностическом алгоритме при посттравматических невропатиях периферических нервов.

About the authors

Viktor P. Kondratyev

National Medical Research Center for Neurosurgery named after Academician N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: vstenv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3272-8699
SPIN-code: 9705-3018

Аспирант

Russian Federation

Andew V. Dekopov

Федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: adekopov@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0002-3834-5579

Врач-нейрохирург

Alexey A. Tomsky

Email: atomski@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0003-1191-9357
SPIN-code: 9392-2456

Руководитель группы

References

Supplementary files