Ultrasound diagnostics of rare vascular complications after venous catheterization: two case reports



Cite item

Full Text

Abstract

Complications of central vein catheterization are one of the urgent problems both in the practice of anesthesiology and intensive care medicine, as well as in cardiac surgery. However, when using counter-roll imaging techniques during catheterizations, the number of complications decreased significantly. Nevertheless, there are various complications associated with variant anatomy, surgical technique, and common risk factors for certain categories of patients. The article presents two cases of ultrasound verification of rare vascular complications after vein catheterization. In the first case, a combined lesion of the femoral vessels is described – the occurrence of pseudoaneurysms of the superficial femoral artery, arteriovenous fistula, and floating thrombosis of the deep veins of the lower leg and thigh after catheter ablation by transfemoral venous access. After an attempt to insert a central venous catheter into the internal jugular vein, the second patient was diagnosed with an extremely rare complication – through damage to the transverse artery of the neck with the formation of two pseudoaneurysms. The difficulty of diagnosis in both cases is due to the rarity of the pathology, the atypical clinical picture of the complications that have arisen, and the difficulty in visualizing the arteriovenous fistula in the absence of blood flow in the color Doppler mapping mode. In both cases, timely ultrasound diagnosis made it possible to suspect postoperative complications and carry out the necessary correction of treatment.

Full Text

 

 

Обоснование

В настоящее время кататеризация вен является рутинной практикой и широко используется в неотложной и плановой медицине. Под катетеризацией центральных вен подразумевается установка катетера в верхнюю или нижнюю полые вены, реже, в правое предсердие через магистральные вены — как правило, подключичную, внутреннюю яремную, бедренную или плечеголовной ствол [1]. Осложнения катетеризации центральных вен являются одной из ктуальных проблем в анестезиологической и реаниматологической практике [2, 3]. При этом они не всегда могут быть исключены даже при должной осторожности и предусмотрительности [1].

До применения визуализационного контроля при установке центральных венозных катетеров (ЦВК) частота осложнений в раннем периоде составляла до 19%, при использовании ультразвука и рентгеноскопии снизилась до 4–7% [4]. Осложнения подразделяют по времени возникновения на ранние и поздние. Описаны факторы риска возникновения осложнений при выполнении сосудистых катетеризаций. Кроме того, для каждого сосудистого доступа (подключичного, внутреннего яремного или бедренного) характерны определённые осложнения. Наиболее частым осложнением катетеризации внутренней яремной вены (ВЯВ) являются непреднамеренная пункция сонной артерии с последующим образованием гематомы (до 8–10% без ультразвукового контроля), подключичной вены — пневмоторакс (до 1–3%), а катетеризация бедренной вены наиболее часто осложняется флеботромбозами [1].

В настоящее время в кардиохирургической практике активно используется катетеризация вен для выполнения различных задач. При лечении нарушений ритма сердца альтернативой лекарственной терапии становятся радиочастотная и криотермическая катетерные абляции [5]. При проведении катетерных абляций при фибрилляции предсердий катетер вводят через паховый или бедренный доступ в общую бедренную вену [6]. Cуммарная частота сосудистых осложнений после катетерной абляции составляет 1–2% [7]. Наиболее распространенными осложнениями в месте пункции сосуда являются: гематома бедра, псевдоаневризма бедренной артерии, артериовенозная фистула или сочетание нескольких осложнений. К более редким осложнениям относятся забрюшинная гематома, тромбоз бедренной вены (БВ), диссекция БВ, лимфовенозная фистула, продолжающееся кровотечение из бедренных сосудов, воздушная эмболия, повреждение бедренного нерва и ряд других [7].

У большинства пациентов после катетерных абляций имеет место одно осложнение. Повреждение бедренной артерии обычно клинически проявляется в виде пульсирующей струи из места пункции или образования гематомы, которые достаточно легко и быстро выявляются. Псевдоаневризмы и артерио-венозные фистулы могут быть бессимптомны или проявляются как болезненная пульсирующая масса с отеком окружающих тканей [4].

Частота возникновения венозного тромбоза в зоне катетеризации БВ после катетерных вмешательств составляет от 0,3 до 3% [8]. Венозные тромбозы могут привести к развитию тромбоэмболических осложнений и смерти больного. Рассматриваются различные причины возникновения венозных тромбозов у пациентов, которым проведена радиочастотная абляция. Сочетание клинических факторов (артериальная гипертония, сердечная недостаточность, сахарный диабет, онкологическая патология) и технических аспектов самой процедуры (ее продолжительность, большой суммарный диаметр пункционного отверстия, длительная иммобилизация) могут повысить риск развития осложнений [5]. В случае тромбоза вен конечностей могут отмечаться отек, нарушение цвета кожи, онемение и покалывание в соответствующей конечности, а также ноющая боль по ходу вены в результате локальной воспалительной реакции [4].

На сегодняшний день метод выбора для диагностики тромбозов периферических вен – ультразвуковое исследование (УЗИ), чувствительность и специфичность которого составляет 91 и 93% соответственно [9].

В данной статье мы приводим редкий случай сочетания нескольких артериальных и венозных осложнений после катетерной абляции через бедренный доступ: псевдоаневризмы поверхностной бедренной артерии (ПБА) и артериовенозной фистулы, а также флотирующего тромбоза глубоких вен голени и бедра. Актуальность этого случая связана с необходимостью ранней диагностики каждого из осложнений, отсуствием типичных клинических признаков тромбоза глубоких вен. Важной особенностью ультразвуковой диагностики функционирующей артерио-венозной фистулы между ПБА и БВ явилась визуализация в ней высокоскоростного низкорезистивного кровотока после двухкратного введения эноксапарина, кровоток в которой до введения препарата не определялся.

 

Описание случая 1

О пациенте

Пациент Р., 35 лет, поступил в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского» 02.11.2024 г. в плановом порядке с предварительным диагнозом: нарушение ритма сердца: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Анамнез заболевания. В июне 2024 года впервые возник эпизод учащенного сердцебиения без предвестников, который продолжался на протяжении 3 часов, после пациент вызвал скорую медицинскую помощь, при ЭКГ регистрировалась наджелудочковая тахикардия. Пациент был доставлен в ГБУЗ МО "Подольская областная больница", где был восстановлен синусовый ритм амиодароном 1200 мг/сут. Был назначен бисопролол 5 мг/сут.  

Следующий эпизод учащенного сердцебиения возник в августе 2024 года, когда  пациент находился за рулем машины, вызвана скорая медицинская помощь, на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировалась наджелудочковая тахикардия, в ближайшем стационаре проведелено восстановление синусового ритма амиодароном.

В дальнейшем пациент был консультирован аритмологом клинико-диагностического центра ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского», была рекомендована плановая госпитализация в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электростимуляции для выполнения радиочастотной абляции (РЧА).

05.11.2024 г. в условиях местной анестезии пунктирована левая подключичная вена. 10-полюсный диагностический электрод через интродьюсер проведен и установлен в коронарный синус, подтвержден диагноз: атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, дополнительное предсердно-желудочковое соединение левой боковой локализации. Под местной анестезией пунктирована правая БВ. Введен гепарин 8000 Ед (100 Ед/кг). Транссептальным доступом аблационный орошаемый электрод через интродьюсер проведен в левый желудочек. Выполнена серия аппликаций в зоне раннего возбуждения с блокированием антеградного проведения по дополнительное предсердно-желудочковое соединение и закрытием ретроградного проведения.

Через 2 часа после операции пациент отметил отек и боль в месте пункции бедра.

Анамнез жизни. Перенесенные заболевания – простудные и детские инфекции. Аллергические реакции не выявлены. Операций и травм не было.

Объективно: состояние при поступлении удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания, индекс массы тела 23 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовой окраски. При аускультации легких: дыхание везикулярное с обеих сторон, ЧД 13 в мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 84 в минуту, АД 130/90 мм рт ст. Язык розовый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень и селезенка  не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Стул ежедневный.

На момент госпитализации клинические факторы сердечно-сосудистого риска и риска развития венозных тромбоэмболических осложнений не выявлены.

Спустя 30 мин после возникновения отека и боли в месте пункции бедра (2,5 часа после оперативного вмешательства) проведено ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) зоны операции: на уровне границы средней и верхней трети бедра отмечается дефект передне-боковой стенки ПБА с формированием псевдоаневризмы протяженностью 30 мм, шириной 20 мм и высотой 5 мм, с турбулентным кровотоком внутри образования; диаметр шейки псевдоаневризмы составил 1,2 мм, в шейке регистрировался непрерывный двунаправленный кровоток. Глубокие вены бедра и голени проходимы. Признаков артерио-венозного сообщения не выявлено. Была наложена давящая повязка над уровнем дефекта артерии.

06.11.2024 г. проведено контрольное УДС: общая, поверхностная, глубокая БА проходимы, кровоток магистральный; признаков экстравазации не выявлено. На уровне границы верхней и средней трети бедра определяется тромбированная псевдоаневризма, без кровотока, с ровными четкими контурами, протяженностью 38 мм, шириной 20 мм и высотой 6 мм (рисунок 1).

 

 

Рисунок 1. УДС ПБА в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) в поперечной плоскости. 1 – шейка псевдоаневризмы, 2 – тромбированная псевдоаневризма.

 

При исследовании глубоких вен правых бедра и голени выявлено: окклюзивный тромбоз подколенной вены, малоберцовых вен, задних большеберцовых вен, мышечных вен голени. В просвете БВ на протяжении нижней и средней трети бедра определялся неокклюзивный тромб с флотирующей головкой протяженностью около 42 мм. Проксимальная граница флотирующей головки на момент осмотра располагалась на уровне границы средней и верхней трети бедра (рисунок 2). Признаков артерио-венозного сообщения не выявлено.

 

 

 

Рисунок 2. УДС сканирование в В-режиме в продольной плоскости. Стрелкой указан флотирующий тромб в просвете БВ.

 

Пациент консультирован сердечно-сосудистым хирургом, выставлен диагноз: артерио-венозное соустье между БВ и ПБА слева, тромбированная ложная аневризма левой ПБА, тромбоз бедренной вены слева с флотацией верхушки тромба.

 Начата антикоагулянтная терапия (эноксапарин 0,8 мл подкожно 2 раза в сутки), рекомендовано контрольное УДС.

07.11.2024 г. проведено контрольное УДС. На уровне границы верхней и средней трети бедра определяются тромбированная псевдоаневризма (рисунок 3). Но примерно на этом же уровне выявлено соустье (фистула) диаметром 1,2 мм от нижней стенки ПБА к БВ, визуализируемое в поперечной и продольной (рисунок 4) плоскостях сканирования.

 

 

Рисунок 3. УДС в поперечной плоскости, режим ЦДК. Тромбированная псевдоаневризма. 1 – ПБА, 2 – тромбированная псевдоаневризма, 3 – шейка псевдоаневризмы.

 

 

 

Рисунок 4. УДС в режиме ЦДК, продольная плоскость. Артериовенозная фистула (указана стрелкой).

 

В режиме импульсно-волновой допплерографии на уровне фистулы определялся высокоскоростной низкорезистивный кровоток (рисунок 5).

 

 

Рисунок 5. Режим импульсно-волновой допплерографии. Спектр кровотока на уровне фистулы.

 

В динамике отмечалось увеличение протяженности флотирующей головки тромба до 110 мм в БВ, проксимальная граница тромба находилась на расстоянии 30 мм от общей БВ. На фоне двухкратного введения эноксапарина через 24 часа при УДС установлено: тромбированная псевдоаневризма ПБА оставалась без динамики (тромбирована), отмечалось увеличение протяженности флотирующего тромба в БВ, выявлена артерио-венозная фистула между ПБА и БВ.

Пациент 07.11.2024 г. повторно консультирован сердечно-сосудистым хирургом, переведен в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ», где в этот же день проведено оперативное лечение: перевязка БВ в устье, устранение артерио-венозного сообщения между ПБА и БВ, ушивание дефектов стенок ПБА и БВ.

Послеоперационный период протекал гладко. 08.11.2024 г. выполнено контрольное УДС: признаков экстравазации и артерио-венозного сообщения нет, в устье БВ кровоток не регистрировался (вена перевязана).

 Пациент жалоб не предьявлял. Состояние при выписке удовлетворительное. Местно: повязка в области послеоперацонной раны чистая, сухая.

 

 

ОБСУЖДЕНИЕ

 

В статье преставлен верифицированный случай наличия сразу трех осложнений катетеризации бедренной вены, сопровождавшийся формированием псевдоаневризмы ПБА, артерио-венозного соустья между ПБА и БВ и тромбозом глубоких вен левого бедра и голени. Сложность данного случая обуловлена редкостью одновременного развития артериальных и венозных осложнений, нетипичным отсутствием клинических проявлений тромбоза глубоких вен бедра и голени. С точки зрения ультразвуковой диагностики случай представляет несомненный интерес в связи со сложностью верификации артерио-венозной фистулы. Вероятно, при попытке катетеризации БВ интродьсером была пунктирована ПБА (дефект по передне-боковой стенке артерии с формированием псевдоаневризмы), далее интродьюсер через артерию был введен в БВ с формированием артерио-венозного соустья. Так как соустье возникло в результате сквозного ранения ПБА и стенки БВ, размер шунта был небольшим и визуализация его в В-режиме была затруднительна. Отсутствие кровотока в проекции шунта при импульсно-волновом допплероском сканировании не позволило заподозрить наличие фистулы. Однако после двухкратного введения эноксапарина в зоне соустья стал визуализироваться высокоскоростной низкорезистивный кровоток.

Таким образом, в данном случае локальная компрессия бедра, с одной стороны, устранила функционирование псевдоаневризмы ПБА, а с другой стороны, вероятно, вызвала тромбоз глубоких вен голени и бедра. Кратковременное использование антикоагулянтов (в течение 24 часов) не остановило прогрессирование флотирующего тромбоза, но также способствовало функционированию артерио-венозной фистулы, которая не была верифицирована при УДС до назначения антикоагулянтов. 

По данным литературы, артерио-венозные фистулы в зависимости от размеров дефекта подразделяются на малые (1-3 мм), средние (3–6 мм), крупные (более 6 мм) [7]. У данного пациента фистула была малых размеров (1,2 мм), и можно предположить, что фистула тромбировалась сразу после проведения РЧА (поэтому сразу не была выявлена на УДС). После назначения антикоагулянтов фистула начала функционировать.

Клинические факторы риска венозных тромбозов (артериальная гипертония, сердечная недостаточность, сахарный диабет, онкологическая патология) и технические сложности самой процедуры (большая продолжительность, большой суммарный диаметр пункционного отверстия, длительная иммобилизация) могут повысить риск развития венозных осложнений [5]. Но, по данным литературы, внутрисердечные катетерные вмешательства относят к процедурам с низким риском развития венозных тромбозов и их осложнений [8]. Поэтому в данном случае, несмотря на отсутствие у пациента факторов риска, причиной развития тромбоза глубоких вен явилось повреждение БВ иглой при пункции.

Использование ультразвуковой навигации при проведении катетерной абляции уменьшает количество непреднамеренных артериальных пункций и сосудистых осложнений [7]. Основной причиной возникновения осложнений следует считать выполнение катетеризации без ультразвукового контроля. Однако, по данным ряда авторов [10, 11] и Российских клинических рекомендаций по проведению катетеризации вен, использование УЗ-контроля при катетеризации подключичной и бедренной вен не имеет убедительной доказательной базы [1]. Этот факт указывает на отсутсвие единого мения по необходимости ультразвуковой навигации во время катетеризации БВ, что требует дальнейших целенаправленных исследований.

В целом, у данного пациента УДС в динамике послеоперационного периода позволила выявить редкие сочетанные осложнения, что привело к своевременному назначению медикаментозного лечения и хирургической коррекции и способствовало выздоровлению пациента.

 

 

ОБОСНОВАНИЕ

В современной клинической практике установка ЦВК во ВЯВ имеет широкое применение у пациентов с тяжелой патологией, выполняется в практике неотложной помощи и в плановом порядке. Её используют для парентерального питания, проведения химио- и длительной антибактериальной терапии, гемодиализа, лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также для регулярного взятия проб крови [4, 12]. Значительно облегчая медицинское сопровождение и улучшая качество жизни пациентов, ЦВК, тем не менее, могут становиться источником серьезных осложнений, среди которых венозные тромбозы, катетер-ассоциированные инфекции и повреждения анатомических структур. Благодаря техническому прогрессу в конструкции устройств для венозного доступа и развитию методов визуализации за последние три десятилетия удалось существенно повысить частоту успешных манипуляций и снизить риск связанных с ними осложнений [13, 14].

Факторами риска, приводящими к возникновению осложнений во врея катетеризации, являются лучевая терапия или хирургические вмешательства, выполненные в прошлом в зоне выполнения венозного доступа; отсутствие опыта у оператора; ожирение; гиповолемия или отечный синдром у пациента; множественные попытки постановки ЦВК [15].

Наиболее частые осложнения катетеризации ВЯВ – пневмоторакс, мальпозиция конца ЦВК и пункция артерии [4, 16]. Во время попыток катетеризации центральной вены на шее может произойти повреждение ветвей дуги аорты: общей сонной артерии, подключичной артерии, брахиоцефального ствола, позвоночной артерии, щитошейного ствола и его ветвей, внутренней грудной артерии.

Повреждение сонной артерии с последующим образованием гематомы может встречаться в 8-10% случаев без использования ультразвукового контроля) [17]. Редким осложнением катетеризации ВЯВ является повреждение щитошейного ствола и его ветвей [18, 19]. Y. Ono et al. (2022) сообщили об 11 случаях травмы щитошейного ствола и его ветвей после пункции ВЯВ, при этом только в 1 случае обнаружена псевдоаневризма правой поперечной артерии шеи [20].

Повреждения артерий шеи могут быть в виде перфорации с активным кровотечением, псевдоаневризмы, артерио-венозного свища, диссекции, окклюзии [21]. Псевдоаневризмы могут быть бессимптомны или проявляются как болезненная пульсирующая масса с отеком окружающих тканей [4].

 Актуальность представленного случая связана с редким и трудно диагностируемым осложнением катетеризации ВЯВ – повреждением поперечной артерии шеи. Ультразвуковое исследование выявило две псевдоаневризмы в проекции поперечной артерии шеи.

 

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ 2

 

Пациент А., 35 лет, переведен в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского» из ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница» с жалобами на повышение артериального давления до 210/100 мм рт.ст., снижение диуреза, слабость, жажду. Диагнозом при переводе: хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз; осложнения: хроническая болезнь почек С5 А2 (СКФ 11 мл/мин). Стойкая артериальная гипертензия 3 ст., риск 4, осложненная форма (вторичная гипертрофическая кардиомиопатия).

Около 6 лет отмечал  стойкое повышение артериального давления более 200/100 мм рт.ст. без субъективных ощущений. Гипотензивную терапию регулярно не получал. В 2020 году перенес КОВИД-19 с поражением легких КТ-3. Впоследствие на диспансерном учете не состоял, лабораторные исследования не проводились. В июле 2022 года после перенесенного острого респираторного заболевания отметил появление выраженной одышки при незначительной нагрузке, отеки нижних конечностей. При обследовании амбулаторно на эхокардиографии выявлены снижение фракции выброса до 40%, митральная и трикуспидальная регургитация, легочная гипертензия. В июле 2022 года находился на стационарном лечении в ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница», где выявлена азотемия (креатинин 750 мкмоль/л, мочевина 26 ммоль/л), гиперкалиемия 6.1 ммоль/л. Отмечалось временное улучшение после лечения в стационаре. С 25.08.2022 по 01.09.2022 находился на лечении в филиале №3 ФГБУ НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского  с диагнозом: Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз. ХБП С5 А2 (СКФ 11 мл/мин). Стойкая артериальная гипертензия 3 ст., риск 4, осложненная форма (вторичная гипертрофическая кардиомиопатия). Постмиокардитический кардиосклероз. Жировой гепатоз без нарушения функции печени. Вторичный панкреатит, ремиссия. Киста левой почки. Выраженная (гипертоническая) ангиоретинопатия.  После выписки рекомендовано наблюдение нефролога по месту жительства, формирование сосудистого доступа, плановое начало заместительной почечной терапии., постановка в лист ожидания трансплантации почки. Рекомендации не выполнял, экстренно госпитализирован в ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница», проведен сеанс заместительной почечной терапии.  29.08.2023 г переведен в ОРИТ №1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им.М.Ф.Владимирского» для продолжения лечения и обследования

Объективно: состояние при поступлении тяжелое. Индекс массы тела 18 кг/м2. Кожа бледно-розовая, экхимоз в правой надключичной области и правой половине шеи диаметром 10 см. В сознании, заторможен, на вопросы отвечает с задержкой, односложно, память нарушена, речь медленная. Уровень сознания по шкале Глазго 14 баллов. Самостоятельное дыхание адекватное. Форма грудной клетки: правильная, пальпация грудной клетки: безболезненная, перкуссия легких: ясный легочный звук с обеих сторон, аускультации легких: дыхание везикулярное с обеих сторон, ЧД 18 в мин., SpO2 99% на фоне оксигенации 4л/мин, на воздухе 96%. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 110 в минуту, пульс 110 в минуту., АД 210/100 мм рт ст. Язык розовый, обложен белым налетом, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины  отсутствуют. Печень (размеры по Курлову): 7-8-9 см. Селезенка  не пальпируется. Мочеиспускание по катетеру, моча светлая, 100 мл.

Накануне (до перевода) была попытка установки катетера в правую ВЯВ (данных о количестве попыток пункции и диаметра иглы нет). Назначено УЗИ мягких тканей шеи и правой надключичной области.

 

    Результаты обследования

 

При УДС от 30.08.2023 г. в режиме ЦДК в правой надключичной области выявлены два потока экстравазации на противоположных стенках одной из ветвей щитошейного ствола с формированием двух псевдоаневризм (рисунки 6, 7, 8).

 

 

Рисунок 6. УДС правой надключичной области в режиме ЦДК. Стрелками показаны два потока экстравазации от передней и задней стенок ветви щитошейного ствола.

 

При этом определялись две псевдоаневризмы: кпереди от артерии размерами 20×16×21 мм, с пристеночным тромбом по периферии; кзади от артерии размерами 23×8×7 мм (рисунок 7).

 

 

Рисунок 7. УДС правой надключичной области в режиме ЦДК. Псевдоаневризма кпереди от артерии (1 – пульсирующий жидкостной компонент, 2 – тромб).

 

В режиме импульсно-волновой допплерографии подтвержден пульсирующий артериальный поток (рисунок 8).

 

 

Рисунок 8. УДС правой надключичной области в режиме ЦДК. Псевдоаневризма кзади от артерии.

 

На следующий день была выполнена ангиография правой подключичной артерии, на которой подтверждена экстравазация из проксимальной трети поперечной артерии шеи (a. transversa cervicis) с контрастированием двух ложных аневризм (рисунок 9).

 

 

Рисунок 9. Ангиограмма правой подключичной артерии. Стрелками указаны две псевдоаневризмы на противоположных сторонах поперечной артерии шеи.

Лечение

Было принято решение о проведении эндоваскулярного закрытия дефектов артерии. Артерия катетеризирована гайд-катетером, имплантирован стент (D 3,5 mm, L 26 mm). На контрольной ангиографии экстравазации не выявлено. При контрольном УДС, сразу после операции, экстравазации цветового потока нет.

 

Заключительный клинический диагноз (посмертный):

 

Основное заболевание: Гипертоническая  болезнь  3 стадии. Гипертрофия левого желудочка. Гипертонический   нефроангиосклероз. ХБП С5 А2. Программный гемодиализ с 28.08.2023.

Осложнения: Уремия. Энцефалопатия смешанного генеза (дисметаболическая, гипертоническая), декомпенсация. Анемия смешанного генеза средней степени тяжести (нефрогенная, постгеморрагическая). Кровотечение из ветви правой подключичной артерии. Пульсирующая гематома правой подключичной области. Двусторонняя нозокомиальная полисегментарная пневмония тяжелой степени. ОРДС. Респираторный сепсис. Септический шок от 03.09.2023.

Отек легких. Отек головного мозга. Реанимационные мероприятия от 04.09.2023.

Интенсивная терапия: ЦВК (диализный катетер внутренняя яремная вена слева) 28.08.23.

ИВЛ с 03.09.23 по 04.09.2023. Трансфузионная терапия: Гемотрансфузия от 01.09.23, 02.09.23.

Вазопрессорная поддержка от 03.09.2023.

Операция 30.08.2023: ангиография ветвей правой подключичной артерии, имплантация стент-графта.

Сопутствующие: жировой гепатоз без нарушения функции печени. Хронический панкреатит, ремиссия. Киста левой почки. Абсцедирующий фурункул левой голени, вскрытие  от  24.08.2023.

 

Обсуждение

Возникновение артериовенозных фистул и псевдоаневризм возможно как в раннем послеоперационном периоде, так и значительно позже. Причиной фистул служит либо непосредственная травма артериальной стенки в момент катетеризации, либо отсроченная эрозия артерии стоящим венозным катетером [14]. Что касается псевдоаневризм, то их течение может быть бессимптомным, однако нередко они дают о себе знать появлением пульсирующего болезненного образования и отека в окружающих тканях.

Поперечная артерия шеи (a. transversa colli) является ветвью щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis). В литературе сообщается о единичных случаях псевдоаневризм и артериовенозных свищей именно щитошейного ствола, которые возникали после попыток катетеризации внутренней яремной и подключичной вен [22]

Отмечается, что пациенты с почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе, подвержены более высокому риску подобных осложнений. Это связано с необходимостью многократных катетеризаций и повторных вмешательств на сосудистом доступе, а также с сопутствующими заболеваниями. Обычно для установки катетера для гемодиализа предпочтительно использовать правую ВЯВ. Описан случай пациента на гемодиализе, у которого после попытки катетеризации правой ВЯВ развилась псевдоаневризма поперечной артерии шеи [23]. 

У другого представленного в литературе пациента псевдоваскулярная аневризма поперечной шейной артерии проявилась через 3 недели после беспроблемного катетеризирования правой ВЯВ для временного проведения гемодиализа с использованием метода слепого катетеризирования по ориентирам. Осложнение было диагностировано с помощью цветного допплеровского картирования, после чего была проведена ангиография. Аневризма была успешно ликвидирована с помощью эндоваскулярной эмболизации спиралями [24].

Лечение псевдоаневризм щитовидно-шейного ствола зависит от результатов ультразвуковой допплерографии и ангиографии. Хирургическое лигирование — эффективный, безопасный и хорошо изученный метод, однако контроль через шейный разрез может быть затруднен. Срочное хирургическое вмешательство считают наиболее безопасным подходом при травме артерий шеи катетером большого диаметра. Метод «вытягивания/давления» сопряжен со значительным риском образования гематомы, обструкции дыхательных путей, инсульта и ложной аневризмы [16].

В качестве эффективного метода лечения псевдоаневризмы поперечной артерии шеи рассматривается эндоваскулярная эмболизация (установка спирали) [23] Эндоваскулярное лечение представляется безопасным методом при повреждении артерий, доступ к которым хирургическим путем затруднен, например повреждений ниже или позади ключицы. После восстановления проходимости артерии необходимо незамедлительно провести неврологическое обследование, даже если это потребует отсрочки планового вмешательства. Рекомендуется провести визуализацию, чтобы исключить осложнения, связанные с артериями, особенно если место повреждения артерии не было осмотрено и восстановлено [16].

Для пациентов из группы высокого риска эндоваскулярное лечение псевдоаневризмы с использованием стент-графта является безопасным и разумным вариантом, который позволяет избежать серьезных осложнений и сократить время пребывания в стационаре [25].

У представленного нами пациента, несмотря на закрытие дефектов поперечной артерии шеи, 03.09.23 состояние с выраженной отрицательной динамикой, развился отек легких, потребовавший проведения респираторной поддержки, начата терапия вазопрессорами. Несмотря на проводимую терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, 04.09.23 в 02:30 констатирована смерть.

Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, сравнивающих техническую безопасность введения катетера с использованием анатомических ориентиров с пункцией под ультразвуковым контролем, некоторые исследования предполагают, что частота осложнений ниже при использовании ультразвука во время процедуры [26].

По данным Российских клинических рекомендаций по проведению катетеризаций центральных вен, использование ультразвука с целью мониторинга во время катетеризации ВЯВ значительно повышает вероятность успеха, уменьшает число попыток катетеризации и снижает риск осложнений. Пункцию и катетеризацию ВЯВ (с учетом возможных ограничений и противопоказаний) при наличии возможности и надлежащей подготовки рекомендуется выполнять в условиях предварительной визуализации вены и прилежащих анатомических структур с разметкой и/или прямого динамического контроля пункции, положения проводника и финального визуального подтверждения положения сегмента катетера, доступного для ультразвуковой визуализации [1].

При наличии прямой технической возможности, надлежащей подготовки и опыта оператора, для уменьшения частоты осложнений пункцию и катетеризацию внутренней яремной вены рекомендуется проводить с использованием непосредственного УЗ контроля или УЗ-разметки перед вмешательством [1, 2, 17].

 

Заключение

Осложнения при катетеризации центральных вен встречаются редко. Однако необходимо помнить о возможности редких повреждений – травме мелких артерий, возникновении артерио-венозных соустий и возможности одновременного развития артериальных и венозных осложнений. Появления осложнений целесообразно ожидать у тяжелых пациентов, при трудных и повторных пункциях, особенно выполняемых без визуализационного контроля. УДС может быть методом выбора для диагностики сосудистых осложнений после катетеризации центральных вен, таких как псевдоаневризмы артерий, артерио-венозные соустья, венозные тромботические осложнения. Использование ультразвуковых технологий позволяет быстро и качественно диагностировать возникшие сосудистые осложнения и провести необходимую коррекцию. Необходимыми условиями успешной диагностики являются опыт специалиста ультразвуковой диагностики при исследовании пациентов в послеоперационном периоде, возможность многократного исследования при наличии показаний. Необходимость использования ультразвуковой навигации при выполнении катетеризаций бедренных вен требует дополнительных исследований.       

×

About the authors

Irina Andreeva

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: prof.andreeva.irina.2012@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6946-3036
SPIN-code: 7929-0043

MD, PhD, Professor, Professor of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Additional Professional Education

Russian Federation, 61/2 Shchepkina ul., 129110 Moscow

Alla Blalovna Khadzegova

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia

Email: alla.h@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5281-6982
SPIN-code: 9827-4239

MD, PhD, Professor, Head of Department of Clinical Ultrasound and Functional Diagnostics

Russian Federation, 61/2 Shchepkina ul., 129110 Moscow, Russia

Chingiz Fanisovich Salakhutdinov

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia

Email: Scf1703@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-2779-0172

ultrasound diagnostics physician, Department of Clinical Functional Diagnostics

Russian Federation, 61/2 Shchepkina ul., 129110 Moscow

References

  1. Clinical guidelines for subclavian and other central vein catheterization. Moscow, 2021. (In Russ.).
  2. Sumin SA, Gorbachev VI. Catheterization of central veins from the perspective of regulatory legal acts. Vestnik intensivnoi terapii. 2017; 4: 5-12. (In Russ.).
  3. Frykholm P, Pikwer A, Hammarskjöld F et al. Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2014. Vol. 58. P. 508–524.
  4. Sugak AB, Shchukin VV, Konstantinova AN, Feoktistova EV. Complications in the installation and operation of central venous catheters. Voprosy hematologii/onkologii i immunopatologii v pediatrii. 2019; 18 (1): 127‒139. doi: 10.24287/1726-1708-2019-18-1-127-139. (In Russ.).
  5. Loginova AI, Kropacheva ES, Maikov EB, Balakhonova TV. Venous thrombosis after catheter ablation. Diagnostic features, efficacy and safety of various anticoagulant therapy regimens. Kardiologicheskiy vestnik. 2019; 1: 12-17. https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20191401112. (In Russ.).
  6. Rukovodstvo po kardiologii. Pod red. akad. Chazova EI. V 4 t. T. 3. M.: Praktika; 2014. (In Russ.).
  7. Burstein B, Barbosa RS, Kalfon E, et al. Venous Thrombosis after Electrophysiology Procedures: A Systematic Review. Chest. 2017;152(3):574-586. https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.05.040.
  8. Di Nisio M, Van Sluis GL, Bossuyt PM, et al. Accuracy of diagnostic tests for clini cally suspected upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. J Thromb Haemost 2010; 8 (4): 684–92.
  9. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; 1: CD011447.
  10. Saugel B, Scheeren TWL, Teboul J–L. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Crit Care. 2017; 21: 225.
  11. Melas N, Saratzis A, Saratzis N, Kiskinis D. Endovascular repair of inadvertent subclavian artery perforation during cannulation for dialysis access: case report and review of the literature. Eur J Emerg Med. 2009;16(6):323-6. doi: 10.1097/MEJ.0b013e32832a0851.
  12. Peris A, Zagli G, Bonizzoli M, et al. Implantation of 3951 long-term central venous cathe ters: perfomances, risk analysis, and pa tient comfort after ultrasound-guidance introduction. Anesth Analg 2010; 111: 1194–201.
  13. Bhutta S.T., Culp W.C. Evaluation and management of central venous access complications. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14 (4): 217–24.
  14. Vascular access in pediatrics: studies. stipend / Edited by Lazarev VV, Bykov MV, Shchukin VV. Moscow: Indexmedia, 2018. 264 p. (In Russ.).
  15. Guilbert MC, Elkouri S, Bracco D, et al. Arterial trauma during central venous catheter insertion: Case series, review and proposed algorithm. J Vasc Surg. 2008;48(4):918-25; discussion 925. doi: 10.1016/j.jvs.2008.04.046.
  16. Rossi UG, Petrocelli F, Ferro C. Subclavian artery pseudoaneurysm complicating central venous catheterization: endovascular treatment with Amplatzer Vascular Plug 4 and covered stent. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 82(7): E906-10. doi: 10.1002/ccd.24796.
  17. Hernandez JA, Pershad A, Laufer N. Subclavian artery pseudoaneurysm successful exclusion with a covered self-expanding stent. J Invasive Cardiol. 2002;14(5):278-9.
  18. Odendaal J, Kong VY, Sartorius B, et al. Mechanical complications of central venous cathe terization in trauma patients. Ann R Coll Surg Engl 2017; 99 (5): 390–3.
  19. Makarova NV, Durmanov SS, Bazylev VV. Complications of catheter treatment of atrial fibrillation associated with vascular femoral access. Annaly аritmologii. 2024; 21 (1): 26-38. doi: 10.15275/annaritmol.2024.1.4. (In Russ.).
  20. Sumin SA, Kuzkov VV, Gorbachev VI, Shapovalov KG. Recommendations for catheterization of subclavian and other central veins. Vestnik intensivnoi terapii im. AI Saltanova. 2020;1:7–18. doi: 10.21320/1818-474X-2020-1-7-18. (In Russ.).
  21. Cuhaci B, Khoury P, Chvala R. Transverse cervical artery pseudoaneurysm: a rare complication of internal jugular vein cannulation. Am J Nephrol. 2000;20:476–82.
  22. MacGillivray RG. Transverse cervical artery pseudoaneurysm: a complication of internal jugular vein catheterization. Anesth Analg. 1995 Nov;81(5):1114-5. doi: 10.1097/00000539-199511000-00051. PMID: 7486067.
  23. Siu YP, Tong MKh, Poon WL, et al. Haemodialysis catheter-related right transverse cervical artery pseudoaneurysm and treatment by coil embolization. Nephrology (Carlton). 2005;10(1):37-9. doi: 10.1111/j.1440-1797.2005.00368.x.
  24. Ono Y, Ueshima E, Nakanishi N, et al. Right thyrocervical trunk rupture after right internal jugular vein puncture: acase reportand systematic review of the literature. JA Clinical Reports. 2022; 8:74. doi.org/10.1186/s40981-022-00565-w.
  25. Pastores SM, Marin ML, Veith FJ, et al. Endovascular stented graft repair of a pseudoaneurysm of the subclavian artery caused by percutaneous internal jugular vein cannulation: case report. Am J Crit Care. 1995;4(6):472-5. PMID: 8556089.
  26. Silva FCS. The role of vascular echography in the management of complications associated with central venous access for hemodialysis in cancer patients: two case reports and literature review. J Vasc Bras. 2018;17(3):257-261. doi: 10.1590/1677-5449.000418.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 79539 от 09 ноября 2020 г.