Full Text

Обоснование

Аневризмы и псевдоаневризмы панкреатодуоденальных артерий являются довольно редкой патологией и составляют примерно 1-2% [1-3] от общего числа аневризм висцеральных артерий. В общей популяции их частота ещё ниже - около 0,009% [4]. Этиология псевдоаневризм разнообразна, однако достоверно установлена их связь с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы - около 30% случаев [5]. Предполагаемый патогенез связан с воспалительным повреждением сосудистой стенки и ферментативным аутолизом её слоёв с последующим формированием выпячивания адвентиции [6, 7]. В качестве дополнительных факторов также рассматриваются травмы, ятрогенные повреждения, прободение язвы двенадцатиперстной кишки, артерииты и злокачественные новообразования [8].
Согласно анализу литературных источников, данная сосудистая патология является опасным осложнением заболеваний поджелудочной железы и рассматривается как жизнеугрожающее состояние, требующее своевременной диагностики и незамедлительного медицинского вмешательства. Это обусловлено высоким риском разрыва псевдоаневризмы, который не коррелирует с ее размерами [9, 10], а также высокой летальностью - до 90% при отсутствии оперативного лечения [3]. Клинические проявления разрыва псевдоаневризмы панкреатодуоденальной артерии включают боль в эпигастральной области и/или пояснице, мелену, гематохезию, билиарные колики, желтуху, признаки гемодинамической нестабильности и шока [11].
Основной проблемой данной группы псевдоаневризм является отсутствие специфических симптомов на ранних этапах их формирования, вплоть до момента разрыва. При симптоматическом течении клиническая картина чаще всего обусловлена масс-эффектом, который может сопровождаться обтурацией желчевыводящих путей, стенозом двенадцатиперстной кишки или появлением пульсирующего образования [12]. Дополнительные сложности представляет дифференциальная диагностика с другими, более распространёнными заболеваниями со сходной клинической картиной, в частности с новообразованиями головки поджелудочной железы.
С расширением применения современных методов визуализации выявляемость аневризм и псевдоаневризм значительно увеличилась, что позволяет проводить их диагностику и лечение на более ранних этапах, до развития выраженной клинической симптоматики. Современные методы лечения включают эндоваскулярные и хирургические вмешательства [13].
Представленный клинический случай демонстрирует характерную картину данной патологии, выявляемую как клинически, так и при использовании лучевых методов исследования, а также иллюстрирует сложности дифференциальной диагностики.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О ПАЦИЕНТЕ

Пациент М., мужчина, 45 лет, жалобы на боли в эпигастральной области, отдающие в левое подреберье, достаточно интенсивные и постоянные, без четкой связи с приемом пищи. При более детальном опросе также была выявлена потеря массы тела более 5 кг за последние 6 месяцев.

Анамнез заболевания. Из медицинской карты известно, что пациент длительное время страдает хроническим панкреатитом, в 2014 году пациент перенёс оперативное вмешательство по поводу панкреонекроза. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа. Пациента беспокоила постоянная боль в области эпигастрия на протяжении двух недель. В связи с этим 8.09.2025г. он был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение краевой больницы. Изначально был выставлен предварительный диагноз: эрозивный гастрит в фазе обострения. Через неделю после проведённого консервативного лечения улучшения состояния не наблюдалось. У пациента появились симптомы механической желтухи, проявлявшиеся иктеричностью кожных покровов и склер, а также потемнением мочи. Была выполнена холецистостомия. После проведения ультразвукового исследования было заподозрено новообразование головки поджелудочной железы, осложнённое механической желтухой, гипербилирубинемией. С учётом клинико-анамнестических данных пациент был выписан 16.09.2025г и направлен в онкологический диспансер, для дообследования и решения вопроса о дальнейшем лечении.

Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен, непереносимость лекарственных препаратов и рентгенконтрастных растворов отрицает. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Экспертный анамнез: не работает. Эпидемиологический анамнез: спокоен.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В момент госпитализации пациента в онкологический диспансер (24.09.2025г.): объективное состояние удовлетворительное. Температура тела - 36,7 °C. ЧСС - 77 уд/мин. Пульс - ритмичный. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст. Рост - 165 см. Масса тела - 60 кг. Индекс массы тела - 22,0 кг/м². Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Сатурация - 98%. Кожные покровы желтушной окраски, обычной влажности. 16.10.2025г была выполнена МРТ органов брюшной с внутривенным контрастированием препаратом гадобутрол («Гадовист»), 6 мл. По результатам исследования выявлено крупное мешотчатое образование, предположительно псевдоаневризма (рис. 1), компримирующее дистальный отдел холедоха и главный панкреатический проток, с формированием билиарной и панкреатической гипертензии. Размеры образования составили 55,6 × 57,3 × 56,1 мм. Содержимое образования гетерогенное. В его центре определялась округлая полость с геморрагическим содержимым, интенсивно контрастирующаяся в венозную фазу. Вокруг полости сформирована плотная стенка, слабо накапливающая контрастное вещество в венозную и отсроченную фазы. Также отмечалось расширение внутрипечёночных желчных протоков (рис. 2), что подтвердилось на MIP-реконструкции (maximum intensity projection) (рис. 3). Кроме того, определялись псевдокисты в парапанкреатической клетчатке (рис. 4), вероятно сформировавшиеся в исходе перенесенного панкреонекроза.

 

 

Рис. 1. (А) МРТ в венозную фазу контрастирования, аксиальная проекция. Отмечается округлое образование в проекции головки поджелудочной железы (красная стрелка). (Б) Аксиальная и (В) корональная проекция среза в Т2 FatSat, где лучше визуализируются четкие контуры псевдоаневризмы.

 

 

Рис. 2. В аксиальной проекции Т2 FatSat визуализируются расширенные печеночные протоки до 12,7 мм (зеленая стрелка) (билиарная гипертензия).

 

Рис. 3. На корональной проекции в MIP отмечается расширение внутрипеченочных протоков (тонкие зеленые стрелки).

 

Рис. 4. На аксиальной проекции Т2 FatSat измерена одна из многих псевдокист поджелудочной железы.

20.10.2025г была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением (препарат «Ультравист», 100 мл). По данным КТ определяется мешотчатая псевдоаневризма в проекции головки поджелудочной железы, накапливающая контрастное вещество в венозную фазу (рис. 5), размерами до 60,4 × 57,1 × 58 мм. По данным КТ отмечалась мешотчатая псевдоаневризма в проекции головки поджелудочной железы с накоплением контрастного вещества в венозную фазу (рис. 5) размерами до 60,4х57,1х58мм. Масс-эффект данного образования вызывал дилатацию холедоха до 13 мм и главного панкреатического протока до 9 мм. В паренхиме поджелудочной железы отмечались множественные кальцинаты. Также определялись множественные кистозные образования в структуре паренхимы поджелудочной железы (рис. 6), в перипанкреатической клетчатке, воротах печени.

 

Рис. 5. (А) КТ, венозная фаза, аксиальный срез. Визуализируется мешотчатая псевдоаневризма (красная стрелка) с пристеночными атеросклеротическими массами. (Б) – КТ MIP реконструкция в корональной проекции. Участки обызвествления в паренхиме поджелудочной железы как последствия хронического панкреатита (синяя стрелка).

 

Рис. 6. Псевдокисты поджелудочной железы (обведены зеленным контуром), как следствие панкреонекроза.

Для более удобной визуализации была построена 3D реконструкция в артериальную фазу для оценки особенностей сосудистой анатомии и более точного определения питающего псевдоаневризму сосуда. По его результатам было выявлено, что у пациента 9-й тип анатомии сосудов печени по модифицированной классификации Michel's, а также был определена верхняя пакреатодуоденальная артерия, из которой исходит образование (Рисунок 7).

 

 

 

 

 

 

Рис. 7. (А) Схематическое строение вариантной анатомии (9-й по модифицированной классификации Michel's). (Б) 3D реконструкция артерий, четко визуализируется верхняя панкреатодуоденальная артерия (синяя стрелка), прилежащая к псевдоаневризме (красная стрелка).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

По результатам МРТ, КТ, была исключена опухоль поджелудочной железы и желчевыводящих путей, которая наиболее часто характеризуются схожей клинической симптоматикой с развитием механической желтухи. Также были исключены: стриктура желчевыводящих путей и конкремент в их просвете, приводящие к подобному симптомокомплексу. Лучевая картина достаточно патогномонична с характерным для ложной аневризмы контрастированием, что говорит о решающей роли методов лучевой диагностики при установлении окончательного диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Пациенту в срочном порядке было проведено оперативное вмешательство. 11.11.2025г выполнены: ангиография чревного ствола и его ветвей (Ультравист 370 – 100 мл), эндоваскулярная эмболизация сосудов с помощью адгезивных агентов. Вмешательство проводилось с доступом через лучевую артерию с помощью ангиографического комплекса Infinix (модификация VF-i) с последующим выполнением тотальной эмболизации панкреатодуоденальной артерии системой КАП18 (1 флакон – 1.5 мл) под контролем рентгена. После окончания операции интродьюсер был удален. Кровопотеря составила 5 мл. Исход оперативного вмешательства благоприятный.

ДИНАМИКА И ИСХОДЫ

На контрольном МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, выполненном через 2.5 месяца после проведенного лечения (рис. 8) было отмечено уменьшение размеров образования. На всех фазах сканирования содержимое псевдоаневризмы после эмболизации было жидкостной плотности, что говорит об отсутствии связи с кровеносной системой (рис. 9).

По совокупности клинических, лабораторных и лучевых методов исследования поставлен окончательный диагноз: псевдоаневризма панкреатодуоденальной артерии. Панкреонекроз с постпанкреатическими псевдокистами. Осложнения – механическая желтуха, гипербилирубинемия.

 

 

Рис. 8. 3D реконструкция артерий, визуализируется эмболизированная панкреатодуоденальная артерия (синяя стрелка), без определения ранее визуализируемой псевдоаневризмы.

 

 

 

Рис. 9. (А) КТ, отсроченная фаза, аксиальный срез. Состояние после эндоваскулярного вмешательства. Визуализируется несколько спавшаяся мешотчатая полость, заполненная жидкостью. Связь с сосудами отсутствует.

 

ПРОГНОЗ. В аспекте жизни и здоровья пациента прогноз благоприятный. Ограничений для социальной адаптации нет.

Обсуждение

В нашем случае клиническая картина псевдоаневризмы панкреатодуоденальной артерии сопровождалась ведущими симптомами в виде механической желтухи, обусловленной обструкцией общего желчного и главного панкреатического протоков, снижением веса. Стоит понимать, что во многих литературных источниках проявлениями данной патологии являлись желудочно-кишечные кровотечения с последующим гемодинамическим шоком как следствие его разрыва [14, 15, 16]. Случаи с подобной симптоматикой до момента разрыва, связанные с масс-эффектом, встречались реже (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ клинических случаев псевдоаневризмы висцеральных артерий

Параметр	Текущий клинический случай	Yang et al., 2023 [17]	Abdelgabar et al., 2017 [14]	Cushman et al., 2024 [18]	Anwar et al., 2021 [19]	Maatman et al., 2020 [20]
Возраст и пол	45 М	67 М	67–78 М	61 М	43 Ж	Серия (n=647)
Фоновая патология	ХП	ХП	ХП	ХП	ХП	НП
Артерия	ПДА	ПДА	ГДА/ВБА	ГДА	Разные	ПДА
Клиника	Механическая желтуха, масс-эффект	Имитация опухоли	Боль и кровотечение	Боль	Кровотечение	Кровотечение
Диагностические трудности	Подозрение на рак поджелудочной железы	Опухолеподобное течение	Неспецифические симптомы	Поздняя диагностика	Множественные псевдоаневризмы	Случайные находки
Метод диагностики	МРТ, КТ	КТА	КТА	КТ	КТА	КТА
Лечение	Эмболизация	Эмболизация	Стент/эмболизация	Эмболизация	Эмболизация	Эмболизация
Исход	Благоприятный	Благоприятный	Благоприятный	Благоприятный	Благоприятный	14% летальность

Примечание. ХП – хронический панкреатит; НП – некротический панкреатит; МРТ - магнитно-резонансная томография; КТ – компьютерная томография; М – мужчина; Ж – женщина; ПДА – панкреатодуоденальная артерия; ГДА – гастродуоденальная артерия; ВБА – верхняя брыжеечная артерия; КТА – компьютерная томографическая ангиография

 

Немаловажным аспектом представленного случая является особенность его течения, где псевдоаневризма лишь имитировала клиническую картину злокачественного новообразования, что и привело к неверной постановке предварительного диагноза. Стоит понимать, что сразу заподозрить сосудистую природу клинической картины данного пациента не представлялось возможным в силу редкости висцеральных псевдоаневризм и отсутствию характерных проявлений. Однако нужно отметить, что анамнез длительного хронического панкреатита является одним из наиболее частых факторов риска формирования псевдоаневризм данной локализации, что напрямую связано с их патогенезом ввиду эрозивного действия ферментов на стенку сосуда. Все вышеперечисленное говорит о том, что наличие в анамнезе пациента специфических факторов риска должно подтолкнуть специалистов к мысли, что причиной данных проявлений может быть не только опухоль, но и сосудистая патология. В дальнейшей тактике ведения пациента предпочтение должно отдаваться лучевым методам диагностики, особенно в случаях нетипичного клинического течения. Вместе с тем, современные методы визуализации не всегда позволяют уверенно установить диагноз без ангиографии, которая остаётся «золотым стандартом» для подтверждения диагноза [14, 20, 21]. Следует отметить сохраняющуюся неопределенность в отношении оптимального алгоритма скрининга и наблюдения пациентов с хроническим панкреатитом. Несмотря на рост доступности современных методов визуализации, единых рекомендаций по активному поиску сосудистых осложнений у данной категории пациентов не существует. Представленный клинический случай подчёркивает необходимость повышения настороженности врачей различных специальностей в отношении данной редкой, но крайне опасной патологии.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует редкое, но жизнеугрожающее осложнение хронического панкреатита - псевдоаневризму панкреатодуоденальной артерии, протекавшую с атипичной клинической картиной и маскировавшуюся под образование головки поджелудочной железы.

Дополнительная информация

 

Вклад авторов. А.М. Байрамкулов - сбор и анализ литературных данных, написание и редактирование текста рукописи, создание графических материалов; Е.Г. Бакулина - анализ литературных данных, пересмотр и редактирование рукописи, критический анализ рукописи, А.О. Ходырева - организация инструментального диагностического обследования, клиническая оценка, анализ литературных данных. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Согласие на публикацию. Данные пациента собирались ретроспективно, после выполнения контрольной МРТ, вследствие чего согласия на публикацию в момент прохождения пациентом всех лучевых исследований получено не было. При попытке связаться с пациентом по телефону, указанному в истории болезни, номер оказался недействительным. Адрес проживания и регистрации, указанный пациентом, находится в другом городе, в связи с чем очная встреча не представляется возможной.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи в марте 2026 года авторы использовали технологию искусственного интеллекта OpenAI’s ChatGPT (GPT-5.3, https://chat.openai.com, разработчик OpenAI, США) для анализа текста на предмет грамматических ошибок, улучшения синтаксической структуры предложений и обеспечения аутентичности формулировок на английском языке. Авторы выполнили проверку и редактирование полного текста статьи с целью обеспечения достоверности и актуальности представленной информации.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре.

About the authors

Ekaterina Bakulina

Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр; Ставропольский государственный медицинский университет

Author for correspondence.
Email: vertoletchitsa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2336-8575
SPIN-code: 9719-6448

к.м.н.

Russian Federation

Anzor Muratovich Bairamkulov

Ставропольский государственный медицинский университет

Email: anzor.bay.00@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8877-8076
Russian Federation, 355017, город Ставрополь, улица Мира, 310, Россия,

Anastasia Khodyreva

Email: doc.khodyreva@gmail.com

References

Supplementary files