Magnetic resonance imaging in diagnosis of serous adenocarcinoma of fallopian tubes: a case report

Full Text

Актуальность

Серозная аденокарцинома фаллопиевых труб (САФТ) является одной из гистологических форм их первичного рака. На сегодняшний день первичный рак маточных труб, яичников и брюшины объединены в одну группу заболеваний под термином «эпителиальный рак яичников» [1]. Данный подход основан на том, что клиническая картина указанных форм рака очень схожа и методы их лечения едины. Предположительно, клеточный предшественник для всех 3 форм рака общий, что косвенно подтверждают одинаковые гистологические формы злокачественных новообразований для всех 3 локализаций. Однако исследования в данном направлении продолжаются [1].

Ряд авторов полагают, что злокачественные опухоли маточных труб часто являются нераспознанной первопричиной рака яичников и карциноматоза. Неспецифичность клинических симптомов и лучевой картины приводит к тому, что заболевание диагностируется на поздней стадии, когда в патологический процесс вовлечены прилежащие органы и ткани и найти первичный очаг крайне затруднительно. Такое субклиническое течение рака маточных труб затрудняет постановку диагноза: нередко это происходит на поздней стадии, что существенно ухудшает прогноз пациента [2].

Мы считаем необходимым обратить внимание на данную проблему. В представленном клиническом наблюдении пациентки описан верифицированный случай САФТ, заподозренной на раннем этапе с помощью данных магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Описание случая

О пациенте

Пациентка, 38 лет, направлена в отделение лучевой диагностики ГБУЗ «ГКОБ №1» для проведения МРТ-исследования органов малого таза с контрастным усилением с целью уточнения характера выявленных изменений при выполненных ранее ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением образований в проекции придатков с двух сторон.

Данные анамнеза

Считает себя больной в течение двух недель, когда при наступлении менструации отметила аномальную боль в животе, обильное выделение крови из половых путей. Указанные симптомы продолжались в течение 14 дней от первого дня менструации, в связи с чем пациентка по каналу скорой медицинской помощи была доставлена в гинекологическое отделение скоропомощного стационара. При поступлении сохранялись описанные выше жалобы, гинекологический осмотр не выявил патологических изменений.

В анамнезе у пациентки перенесённая гистерорезектоскопия по поводу миомы матки около 10 лет назад, а также одни оперативные роды на сроке 38 нед (кесарево сечение в нижнем сегменте).

При поступлении в стационар выполнено УЗИ органов малого таза, по данным которого в области правого яичника обнаружено объёмное образование солидной структуры‚ не имеющее чётких контуров‚ заполняющее дугласово пространство и всю область правых придатков, размерами около 100×60×80 мм‚ с активным кровотоком при цветном допплеровском картировании (ОRADS 4). Левый яичник при исследовании достоверно не визуализировался. Дополнительно в малом тазу определялась свободная жидкость в объёме до 1000 мл (асцит).

На следующие сутки пациентке выполнена КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением, в ходе которого на фоне асцита выявлены кистозно-солидные, частично кальцинированные образования в области правых придатков (рис. 1).

 

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов малого таза в аксиальной плоскости. В проекции правого яичника на фоне свободной жидкости (асцит) определяются округлые кистозно-солидные образования (отмечены красными стрелками).

 

По лабораторным показателям у пациентки не обнаружены признаки наличия воспалительного процесса, однако отмечается повышение содержания онкомаркёров СА-125 до 682,9 МЕ/мл (референсные значения 0,0–35,0 МЕ/мл) и НЕ-4 до 106,1 пМоль/л (референсные значения 0,0–60,5 пМоль/л).

Пациентка прошла курс симптоматической лекарственной терапии: транексамовая кислота 500 мг 2 раза в сутки внутривенно, струйно; кеторолак 60 мг 2 раза в сутки, внутримышечно.

В связи с купированием болевого синдрома и улучшением состояния пациентка выписана из гинекологического отделения с рекомендацией консультации онколога по месту жительства для дальнейшего обследования и определения тактики лечения.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Спустя 5 дней пациентка обратилась в отделение лучевой диагностики ГБУЗ «ГКОБ №1» для проведения МРТ органов малого таза с контрастным усилением. Исследование выполнено по стандартному протоколу с использованием T1, T2, STIR, DWI/ADC импульсных последовательностей в нативном режиме и после применения контрастного препарата (гадобутрол).

По данным МРТ определяются неувеличенные яичники с фолликулами, в правом яичнике дополнительно геморрагическая киста (рис. 2 и 3).

 

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы органов малого таза в аксиальной плоскости. Единичная геморрагическая киста в строме правого яичника O-RADS 1 (отмечена красной стрелкой).

 

Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы органов малого таза в аксиальной плоскости. В структуре левого яичника определяются фолликулы и простая киста O-RADS 1 (обозначена красной стрелкой).

 

По переднему и наружному контурам правого яичника, в тесном прилегании к нему определяется трубчатой формы структура жидкостной интенсивности МР-сигнала, с неравномерным просветом до 17 мм, с многочисленными пристеночными гиперваскулярными солидными узлами с признаками ограничения диффузии на DWI (рис. 4). Слева визуализируется аналогичная структура по МР-характеристикам меньших размеров (рис. 5).

 

Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы органов малого таза в аксиальной плоскости. В правой фаллопиевой трубе на фоне жидкостного компонента определяются солидные узлы с признаками ограничения диффузии по DWI/ADC (отмечены красной стрелкой).

 

Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы органов малого таза в аксиальной плоскости. Аналогичные солидные очаги отмечаются и в левой фаллопиевой трубе (отмечены красной стрелкой). Правая фаллопиева труба в данном срезе приобретает извитой ход (отмечена синей стрелкой).

 

Другие органы малого таза без особенностей, в полости малого таза — незначительное количество свободной жидкости. Убедительных МР-данных за наличие карциноматоза брюшины не получено.

В результате исследования сформулировано следующее заключение: МР-картина вероятнее соответствует образованию маточных труб (O-RADS 5); эндометриоидная киста правого яичника, простая киста левого яичника; незначительное количество жидкости в полости малого таза.

Дифференциальный диагноз

Дооперационная диагностика первичных новообразований фаллопиевых труб крайне затруднительна ввиду неспецифичности симптомов и лучевой картины. Как правило, дифференциальный диагноз следует проводить между следующими патологиями:

• первичный рак яичников с поражением маточных труб;
• трубная внематочная беременность;
• воспалительные заболевания придатков, в том числе тубоовариальный абсцесс.

Лечение

По результатам обследования пациентка госпитализирована в отделение онкогинекологии, где ей проведено плановое оперативное лечение: экстирпация матки с придатками, оментэктомия, адгезиовисцеролизис. Интраоперационно и по данным срочного гистологического исследования признаков карциноматоза брюшины не обнаружено.

По результатам гистологического и иммуногистохимического исследования морфологическая характеристика и иммунофенотип соответствовали САФТ высокой степени злокачественности.

На онкоконсилиуме с учётом стадии заболевания, проведённого хирургического лечения, данных гистологического и объективных методов исследований принято решение о проведении 6 курсов адъювантной химиотерапии и генетического исследования на наличие мутаций в генах BRCA1, BRCA2.

Исход и результаты последующего наблюдения

На момент написания статьи пациентка удовлетворительно перенесла курс химиотерапии по схеме паклитаксел + карбоплатин. Мутаций в генах BRCA1, BRCA2 не обнаружено.

Обсуждение

По данным литературы, частота встречаемости первичного рака фаллопиевых труб колеблется в пределах от 0,36 до 0,41 на 100 000 женщин в год и составляет приблизительно 300–400 случаев в год [3, 4]. Согласно исследованию Е.А. Ульриха и соавт. [5], за период наблюдения с 1980 по 2005 годы лабораторией патологической анатомии НИИ Онкологии им. Н.Н. Петрова и Ленинградского областного онкологического диспансера зафиксировано 69 случаев морфологически подтверждённой САФТ. Таким образом, согласно отечественным исследованиям, частота встречаемости данной нозологии в популяции составляет от 0,14 до 1,8% от всех злокачественных новообразований женских половых органов.

Фактически же данный показатель может быть в разы выше, так как часто указанная форма ошибочно принимается за рак яичников. Без учёта этого факта можно считать, что на долю первичного рака фаллопиевых труб приходится около 1% (0,2–1,1%) всех гинекологических злокачественных новообразований: это одна из наименее распространённых форм рака в онкогинекологии [6].

По статистике данная патология чаще всего встречается у женщин в постменопаузе в промежутке 50–60 лет. Первичный рак фаллопиевых труб на 14% чаще встречается у представительниц европеоидной расы, чем у представителей других рас [7].

Основные факторы риска для рака маточных труб схожи с таковыми при раке яичников и включают [8]:

• отягощённый наследственный анамнез;
• мутации в генах BRCA1 или BRCA2;
• другие наследственные заболевания, такие как наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча);
• эндометриоз;
• заместительная гормональная терапия (в том числе в постменопаузе);
• ожирение.

В представленном клиническом случае на момент заболевания пациентка находится в пременопаузе, в анамнезе отсутствуют перечисленные факторы риска.

Чаще всего заболевание протекает бессимптомно либо проявляется неспецифично. Клиническая триада Лацко, включающая серозно-кровянистые выделения из влагалища, коликообразные боли в нижней части живота и наличие пальпируемого / визуализируемого методами инструментальной диагностики образования в области малого таза, встречается не более чем в 15% случаев [9]. В представленном клиническом случае у пациентки отмечены все элементы триады Лацко, что дополнительно подчёркивает его клиническую значимость.

Учитывая неспецифические клинические проявления, данные лучевых методов исследования играют ведущую роль в выявлении новообразований фаллопиевых труб. УЗИ остаётся методом первичной диагностики, позволяющим обнаружить патологию в области придатков, однако часто провести точный дифференциальный диагноз между образованием яичника и маточной трубы не представляется возможным ввиду пределов метода. Данные КТ имеют наибольшую ценность на этапе оценки распространённости процесса и при поиске отдалённых метастазов (особенно в сочетании с позитронно-эмиссионной томографией) [10]. Однако среди всех возможных модальностей МРТ остаётся наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики новообразований маточных труб, так как позволяет наилучшим образом дифференцировать мягкотканные структуры органов малого таза [11, 12]. Результаты МР-исследований не только помогают на этапе постановки диагноза, но и позволяют определить стадию и распространённость патологического процесса, спланировать тактику лечения и при необходимости объём будущего оперативного вмешательства.

Отдельно следует подчеркнуть, что оценка придатков при проведении МР-исследований в современной практике обычно производится с помощью шкалы ORADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System). Комплексный подход, разработанный авторами данной шкалы, учитывает большое количество критериев, таких как сигнальные характеристики образования, его размеры и структура, наличие признаков ограничения диффузии и/или патологического контрастного усиления. Важно отметить, что все эти критерии можно оценить при наличии образований в яичниках, маточных трубах (как в описанном клиническом случае), а также по ходу прилежащих связок (круглой и широкой связок матки, маточно-яичниковой связки) [13, 14]. Наиболее частыми находками, позволяющими заподозрить наличие рака маточной трубы по данным МРТ, являются [15]:

• образования вытянутой или трубчатой формы в области придатков, чаще всего с относительно однородным сигналом жидкостной интенсивности [низкоинтенсивным на Т1-взвешенных изображениях (ВИ) и высокоинтенсивным на Т2-ВИ]. В нашем случае образование представлено несколькими пристеночными солидными очагами, хорошо визуализируемыми на фоне растянутой содержимым маточной трубы. В этих солидных очагах также отмечаются признаки ограничения диффузии на DWI/ADC и раннее контрастное усиление при динамическом контрастировании;
• жидкостное содержимое в трубах (гидросальпинкс): развивается вследствие секреции тканью опухоли и нарушения проходимости маточной трубы, тем самым являясь причиной коликообразных болей в малом тазу вследствие ее растяжения. Содержимое при гидросальпинксе может быть различным и, соответственно, иметь разный сигнал при МР-исследовании. В нашем случае трубы растянуты жидкостным серозным компонентом, однако может встречаться и геморрагический компонент в результате рецидивирующих кровотечений;
• дополнительно может визуализироваться жидкостное/серозно-геморрагическое содержимое в полости матки или свободная жидкость в малом тазу, если маточная труба сохраняет проходимость.

Первичный рак фаллопиевых труб ввиду своей редкости и неспецифичности симптомов обычно не рассматривают как самостоятельное полноценное заболевание. Так, например, классификация Всемирной организации здравоохранения объединяет первичный рак брюшины, яичников и фаллопиевых труб в одну группу заболеваний на основании сходного патогенеза и единой схемы лечения [1]. Подобный подход встречается и в классификации FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics), которая дополнительно включает в эту группу опухоли из стромальных и герминогенных клеток [16, 17]. В действующих клинических рекомендациях Минздрава России рак яичников, маточной трубы и первичный рак брюшины также относят к общей группе злокачественных опухолей на основании общего происхождения из эпителия соответствующих органов, а также схожести клинического течения и методов лечения данных заболеваний [18].

Однако несмотря на действующий подход к классификации нозологий в иностранной и отечественной литературе существует мнение о том, что большое количество случаев рака яичников происходит первично именно из фаллопиевых труб [18–21]. Гистологически эти две формы рака схожи, однако пятилетняя выживаемость при раке фаллопиевых труб в среднем ниже по сравнению с таковой при раке яичников — 50 против 77% [22].

Основные подходы к лечению рака яичников и рака маточных труб, как было сказано ранее, схожи независимо от гистологического типа опухоли и включают в первую очередь хирургическое вмешательство в объёме, соответствующем распространённости процесса (обычно экстирпация матки с придатками), и проведение адъювантной химиотерапии по схеме карбоплатин+паклитаксел [18, 23, 25].

Пятилетняя выживаемость при раке фаллопиевых труб зависит от стадии на момент постановки диагноза. По данным ACS (American Cancer Society) и SEER (Surveillance, Epidemiology and End Result program), если рак фаллопиевых труб диагностирован на раннем этапе, до распространения процесса за пределы яичников и маточных труб, то 5-летняя выживаемость достигает 93%. При вовлечении в патологический процесс окружающих тканей или органов 5-летняя выживаемость составляет уже 74%, а при наличии отдалённых метастазов — 31% [24, 26].

С учётом приведённых статистических данных мы хотим обратить внимание профессионального сообщества на проблему необходимости разработки дополнительных образовательных материалов и программ для специалистов в области медицинской визуализации с целью повышения информированности врачей о методах диагностики и клинических проявлениях САФТ [27, 28].

Заключение

Данный клинический случай приводится ввиду своей крайней редкости. Несмотря на то что у пациентки наблюдалась типичная клиническая картина заболевания, только результаты МРТ помогли заподозрить первичное поражение фаллопиевых труб на дооперационном этапе. Мы считаем, что первичный рак фаллопиевых труб необходимо чаще включать в дифференциально диагностический ряд у пациенток с подозрением на злокачественные новообразования придатков, так как по мнению ряда исследователей этот вид рака может быть причиной других злокачественных новообразований, считающихся самостоятельными.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Данная статья подготовлена авторским коллективом в рамках НИР «Оппортунистический скрининг социально значимых и иных распространённых заболеваний», (№ ЕГИСУ: № 123031400009-1) в соответствии с Приказом от 21.12.2022 № 1196 «Об утверждении государственных заданий, финансовое обеспечение которых осуществляется за счёт средств бюджета города Москвы государственным бюджетным (автономным) учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения города Москвы, на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов» Департамента здравоохранения города Москвы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: О.И. Мынко, А.П. Гончар — концепция работы, сбор, анализ и интерпретация данных, написание и редактирование рукописи; В.И Нечаев — концепция работы, анализ и интерпретация данных, написание и редактирование рукописи; Е.А. Куликова, А.Л. Юдин, Е.А. Юматова — написание и редактирование рукописи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентки на публикацию медицинских данных и изображений в обезличенной форме в журнале Digital Diagnostics.

Additional information

Funding source. This article was prepared by a group of authors as a part of the research and development effort titled ”Opportunistic screening of high-profile and other common diseases”, No. 123031400009-1”, (USIS No. 123031400009-1) in accordance with the Order No. 1196 dated December 21, 2022 ”On approval of state assignments funded by means of allocations from the budget of the city of Moscow to the state budgetary (autonomous) institutions subordinate to the Moscow Health Care Department, for 2023 and the planned period of 2024 and 2025” issued by the Moscow Health Care Department.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. O.I. Mynko, A.P. Gonchar — work conception, collection, analysis and interpretation of data, writing and editing the manuscript; V.A. Nechaev — work conception, analysis and interpretation of data, writing and editing the manuscript; E.A. Kulikova, A.L. Yudin, E.A. Yumatova — writing and editing the manuscript.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Digital Diagnostics journal.

About the authors

Oleg I. Mynko

Research and Practical Clinical Center for Diagnostics and Telemedicine Technologies; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: o.mynko@icloud.com
ORCID iD: 0009-0005-3984-4045
SPIN-code: 3556-3510

MD

Russian Federation, Moscow; Moscow

Anna P. Gonchar

Research and Practical Clinical Center for Diagnostics and Telemedicine Technologies; City Clinical Oncological Hospital 1

Email: a.gonchar@npcmr.ru
ORCID iD: 0000-0001-5161-6540
SPIN-code: 3513-9531

MD

Russian Federation, Moscow; Moscow

Valentin A. Nechaev

City Clinical Oncological Hospital 1

Email: dfkz2005@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6716-5593
SPIN-code: 2527-0130

MD, Cand. Sci. (Medicine), Head of complex diagnostic center

Russian Federation, Moscow

Evgeniya A. Kulikova

City Clinical Oncological Hospital 1

Email: kulikovaEA14@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-0319-4934
SPIN-code: 2884-4803

MD

Russian Federation, Moscow

Andrey L. Yudin

Pirogov Russian National Research Medical University; City Clinical Oncological Hospital 1

Email: prof_yudin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0310-0889
SPIN-code: 6184-8284

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Elena A. Yumatova

Pirogov Russian National Research Medical University; City Clinical Oncological Hospital 1

Author for correspondence.
Email: yumatova_ea@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6020-9434
SPIN-code: 8447-8748

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files