Remote monitoring of patients with rheumatoid arthritis using a personal messenger

Full Text

Обоснование

Чрезмерная нагрузка на систему здравоохранения при сохраняющихся кадровых и временных ограничениях диктует необходимость создания новых гибких решений, направленных на оптимизацию оказания медицинской помощи. Изменения происходят в организации работы медицинских учреждений, системе маршрутизации пациентов, программах повышения квалификации врачей. Большим потенциалом обладают современные технические достижения: сегодня в медицине активно используют широкий спектр устройств и цифровых программ, а тенденция к увеличению их числа растёт с каждым годом.

Подобные программы и устройства нашли применение среди врачей разных медицинских специальностей, в том числе ревматологов. Ревматические и мышечно-скелетные заболевания требуют длительного, часто пожизненного наблюдения у специалистов. При ненадлежащем контроле эти заболевания приводят к необратимым последствиям для физического, ментального здоровья и социальной жизни пациентов [1]. Для улучшения результатов лечения в ревматологии используют электронные медицинские карты, искусственный интеллект, машинное обучение, системы поддержки принятия врачебных решений, носимые устройства с возможностью передачи данных, в том числе на мобильные устройства [2]. С помощью таких программ удаётся систематизировать информацию о пациентах, быстро передавать её на большие расстояния, делегировать «цифровым помощникам» часть рутинной работы врача, облегчить диагностический поиск и сократить временные затраты медицинского персонала [3].

Наибольшее количество цифровых инструментов в ревматологии существует для пациентов с ревматоидным артритом (РА) — распространённым аутоиммунным воспалительным заболеванием [4, 5]. Встречаемость РА в России за последние 30 лет увеличилась на 17,5%. С увеличением числа больных РА возрастает бремя нетрудоспособности, связанной с этим заболеванием [6]. Всесторонне изученные механизмы развития болезни, понимание принципов лечения, высокий уровень знаний ревматологов, достижения фармакотерапии и развитие программ реабилитации позволяют сегодня успешно лечить РА и достигать ремиссии и низкой активности заболевания [7–10]. Однако долговременное поддержание результатов лечения остаётся трудновыполнимой задачей в реальной клинической практике. Также у некоторых пациентов темпы снижения исходной активности в процессе лечения остаются неоптимальными. Это может быть связано с недостаточно строгим контролем эффективности лечения после инициации терапии в дебюте, в период обострения, а также для сохранения результатов [11, 12].

Значительным клиническим потенциалом могут обладать технические решения для удалённого наблюдение за пациентами с РА. В соответствии с современными клиническими рекомендациями, регулярный контроль состояния ревматологом в период амбулаторного наблюдения повышает вероятность достижения и стойкого поддержания ремиссии или низкой активности РА, что является целью лечения этого заболевания [4, 13]. Исследования и систематические обзоры, освещающие проблемы дистанционной медицинской помощи, активно публикуются в последние 5 лет. В 2022 г. появились первые клинические рекомендации Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) по оказанию удалённой медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями и заболеваниями опорно-двигательной системы [14]. В большинстве публикаций результаты лечения с использованием специальных приложений для дистанционного наблюдения лучше или сопоставимы с традиционными методами ведения пациентов. В недавних систематических обзорах авторами отмечен ряд проблем, возникающих на этапах создания, внедрения, финансирования, оценки эффективности и безопасности используемых программ для дистанционного медицинского наблюдения [15].

Цель

Оценка безопасности, эффективности и технологических особенностей дистанционного наблюдения за пациентами с РА с помощью персонального мессенджера, разработанного сотрудниками кафедры госпитальной терапии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, анализ показателей удовлетворённости пациентов лечением.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Проведено проспективное нерандомизированное контролируемое открытое экспериментальное одноцентровое исследование (рис. 1).

 

Рис. 1. Дизайн исследования.

 

Критерии соответствия

В исследование принимали мужчин и женщин старше 18 лет с ревматоидным артритом с высокой и умеренной степенью активности, выписанных из стационара для амбулаторного наблюдения и добровольно подписавших форму информированного согласия на участие в исследовании. Диагноз устанавливали в соответствии с российскими клиническими рекомендациями и рекомендациями EULAR [3, 8, 12]. В исследование не были включены:

• пациенты с дебютом РА в возрасте моложе 16 лет;
• пациенты, имеющие злокачественные новообразования, психические заболевания;
• лица, перенёсшие острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторную ишемическую атаку в предшествующие 6 мес.;
• лица, имеющие травмы/другие заболевания, усиливающие болевой синдром и ограничивающие подвижность суставов;
• беременные и кормящие женщины и лица, не имеющие смартфонов или не освоившие методику самооценки суставов (последние два критерия для группы удалённого наблюдения).

Пациенты исключались из исследования при наступлении событий, входящих в критерии невключения и при отказе от дальнейшего участия в исследовании.

Условия проведения

Всех пациентов наблюдали на базе ревматологического отделения Университетской клинической больницы № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Анализ в группах

Участников разделили на две группы: первая получала стандартную медицинскую помощь на очных консультациях и использовала программу для удалённого наблюдения, а вторая получала медицинскую помощь только на очных консультациях.

Описание медицинского вмешательства

Данные для удалённой оценки состояния пациентов были получены путём анкетирования. Использованные в исследовании опросники рекомендованы для лечения и наблюдения за пациентами с РА и валидированы для клинических исследований. Это опросник HAQ для оценки функциональной способности в повседневной жизни у пациентов с ревматоидным артритом, европейский опросник качества жизни EQ-5D, вопросы для оценки приверженности пациентов рекомендациям, длительности утренней скованности, числа болезненных и припухших суставов, а также визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для общей оценки заболевания [3]. Данные опросников использовали и для оценки динамики состояния пациентов с РА.

Удалённое наблюдение

Пациенты в группе дистанционного наблюдения ежемесячно получали уведомление о необходимости заполнить анкету в программе (в приложении для мобильного устройства). При ухудшении состояния они имели возможность внепланово пройти анкетирование и отправить запрос на внеочередной контакт с врачом. Сразу после заполнения анкеты результаты предоставлялись курирующему врачу. Врач связывался с пациентами по телефону в следующих случаях:

• при выявлении отрицательной динамики по данным анкетирования;
• при внеплановом заполнении анкеты и запросе пациента;
• при недостаточном темпе снижения активности РА.

Таких пациентов при необходимости направляли на дообследование с целью уточнения степени активности РА по индексам DAS28 и CDAI и консультировали в формате аудиозвонка, либо направляли на очную консультацию.

Программа на базе персонального мессенджера

Программный комплекс для удалённого наблюдения за пациентами на основе персональных мессенджеров «Телемедбот» состоит из подсистем интерфейсов, внутреннего программного интерфейса приложения (Application Programming Interface, API), подсистемы резервного копирования, а также систем управления базами данных (СУБД) PostgreSQL и Redis для долгосрочного и краткосрочного хранения данных.

Подсистема интерфейсов отвечает за логику приложения, взаимодействие с API персональных мессенджеров (в частности, с помощью библиотеки Telethon V2 для Telegram API), а также за отображение информации как для пациентов, так и для врачей в персональном мессенджере (на рис. 2 продемонстрирован пример отображения информации о пациенте в мобильном приложении Telegram).

 

Рис. 2. Принципиальная схема программного комплекса для удалённого наблюдения за пациентами на основе персональных мессенджеров: API — программный интерфейс приложения (Application Programming Interface); Redis — система управления базами данных (Remote Dictionary Server); S3 bucket — харнилище объектов S3 (Simple Storage Service); PostgreSQL — система управления базами данных..

 

Подсистема внутреннего API отвечает за эффективную работу с данными в СУБД (стандартные операции создания, обновления и удаления записей). Для кеширования используется Redis, а в PostgreSQL данные о пациентах, опросниках и результатах хранятся долгосрочно. Информация о пациентах хранится в обезличенном виде, при этом каждый пациент имеет свой уникальный код (псевдоним), присваиваемый при создании новой учётной записи пациента. Таким образом, идентифицировать пациента может только врач, создавший эту учётную запись.

Подсистема резервного копирования обеспечивает регулярную выгрузку данных и их сохранение во внешнем независимом хранилище объектов S3 (Simple Storage Service).

Все подсистемы функционируют в отдельных контейнерах Docker и управляются с помощью Docker Compose. Все составляющие мессенджера «Телемедбот» располагаются на виртуальном сервере, находящемся на территории Российской Федерации.

Для работы с «Телемедботом» пациенту и врачу необходимо только мобильное устройство — смартфон с операционной системой Apple или Android, на котором установлено приложение персонального мессенджера.

Интерфейс пациента представляет собой взаимодействие с «Телемедботом» посредством отправки и получения сообщений через специальный аккаунт в персональном мессенджере. В зависимости от выбранной врачом стратегии пациент получает приглашение заполнить опросник согласно определённому расписанию (например, ежемесячно). Как только пациент соглашается заполнить опросник «Телемедбот» последовательно отправляет ему сообщения с вопросами различных типов (с одним или несколькими вариантами ответа, со свободным и полусвободным вводом ответа, в последнем случае происходит проверка на соответствие заданному регулярному выражению). Результаты заполнения опросника, в том числе частичные (при незавершённом опроснике), становятся моментально доступны врачу.

Интерфейс врача также представляет собой взаимодействие через персональный мессенджер. Функции, доступные для врача, включают создание и редактирование новых учётных записей, просмотр пациентов и результатов их опросников.

Основные исходы исследования

Через 6 мес. наблюдения на очном приёме оценивали:

• клинические результаты лечения;
• уровень удовлетворённости пациентов удалённой медицинской помощью с использованием программы;
• временные затраты медицинского персонала на обеспечение дистанционного наблюдения.

Дополнительные исходы исследования

Проведена оценка навыков самоконтроля в процессе лечения, технических проблем, желания продолжать наблюдение.

Методы регистрации исходов

Эффективность лечения (клинический результат) оценивали по динамике активности РА по индексу DAS28 в сравнении с исходными значениями.

Для оценки общей удовлетворённости полученной медицинской помощью с использованием мессенджера через 6 мес. пациентам предлагали охарактеризовать метод по следующим параметрам:

• удобство и техническая простота использования программы;
• количество времени, необходимого ежемесячно на использование программы;
• продолжительность ожидания ответа врача;
• удобство формата;
• удовлетворённость результатами лечения в течение 6 мес.

Каждый параметр можно было оценить по пятибалльной шкале: 1 балл — крайне плохо; 2 — скорее плохо; 3 — удовлетворительно; 4 — скорее хорошо; 5 — отлично.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным этическим комитетом на базе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (протокол № 22-22 от 03.11.2022).

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили в программе StatTech v. 4.2.6 (ООО «Статтех», Россия). Для определения размера выборки учитывали размер эффекта, установленного в ранее проведённых исследованиях, ожидаемый минимальный уровень статистической значимости 5% и мощности исследования в 90% — минимальная численность каждой группы должна составлять не менее 30 человек. Описательная статистика количественных показателей представлена в виде медианы (Ме) и межквартильного диапазона [Q1; Q3]. При проведении межгруппового сравнения категориальных переменных применяли χ² Пирсона. Различия считали значимыми при p <0,05.

Результаты

Обе группы участников были сопоставимы по полу, возрасту, серологическим характеристикам [концентрации ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)], показателям активности РА на момент включения в исследование (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинические характеристики пациентов
Показатель	Удалённое наблюдение	Очное наблюдение
Число пациентов, n	30	30
Мужчины, n (%)	6 (20,0)	4 (13,3)
Женщины, n (%)	24 (80,0)	26 (86,7)
Возраст, лет, М±SD	52,20±15,23	54,10±12,62
Индекс DAS28, Me [Q1–Q3]	4,46 [3, 76–5, 62]	4,70 [4, 12–5, 59]
Умеренная активность РА (%)	20 (66,7)	17 (56,7)
Высокая активность РА (%)	10 (33,3)	13 (43,3)
РФ+, n (%)	25 (83,3)	22 (73,3)
АЦЦП+, n (%)	10 (33,3)	10 (33,3)
Примечание. РА — ревматоидный артрит; РФ — ревматоидный фактор; АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду; DAS29 (Desease acticivity score) — индекс активности ревматоидного артрита, включающий 28 суставов.

 

Через 6 мес. проведена оценка активности РА в обеих группах по индексу DAS28 (табл. 2). Для оптимального контроля течения РА необходимо достижение низкой активности или ремиссии заболевания. Установлено, что к концу периода наблюдения среди пациентов, использующих «Телемедбот», низкая активность РА и ремиссия достигались чаще, чем во второй группе (см. табл. 2, рис. 3) В группе удалённого наблюдения ремиссии и низкой активности заболевания достигли 9 (30,0%) и 11 (36,7%) пациентов против 3 (10,0%) и 8 (26,7%) в группе очного контроля (см. табл. 2). Таким образом, в первой группе у 20 (66,7%) человек удаётся контролировать заболевание, в то время как во второй это получается сделать лишь у 11 (36,7%) (см. рис. 3).

 

Таблица 2. Анализ степени активности ревматоидного артрита через 6 месяцев в зависимости от группы
Активность по DAS28	Удалённое наблюдение, n (%)	Очное наблюдение, n (%)	p
Ремиссия	9 (30,0)	3 (10,0)	0,049
Низкая активность	11 (36,7)	8 (26,7)
Умеренная активность	10 (33,3)	16 (53,3)
Высокая активность	0 (0,0)	3 (10,0)
Примечание. DAS28 (Desease activity score) — индекс активности ревматоидного артрита, включающий 28 суставов.

 

Рис. 3. Анализ контроля ревматоидного артрита через 6 месяцев в обеих группах.

 

Различия между группами очевидно связаны с более ранним выявлением ухудшения состояния и отсутствия положительной динамики на фоне лечения у пациентов в группе удалённого наблюдения, что позволило своевременно скорректировать терапию. За период мониторинга в группе, использующей мобильное приложение, отрицательная динамика в виде усиления болевого синдрома, увеличения числа болезненных и припухших суставов была зафиксирована у 11 (36,6%) пациентов и потребовала внеочередного контакта с врачом. Одному (3,3%) участнику потребовалось повторное разъяснение полученных ранее назначений. Дистанционная коррекция терапии проведена 4 (13,3%) пациентам, при этом 6 (20%) рекомендовали внеплановый очный приём, дообследование и коррекцию терапии в условиях стационара.

Анализ удовлетворённости пациентов качеством медицинской помощи с применением программы удалённого наблюдения показал, что большинство пациентов первой группы 20 (66,7%) полностью удовлетворены результатом лечения, что сопоставимо с долей пациентов, достигших контроля активности РА. Подавляющее большинство пациентов отметили быстроту ответа на запрос о связи с врачом 27 (90,0%). Удобство работы с чат-ботом 24 (80,0%) пациента охарактеризовали как отличное и 5 (16,7%) — как хорошее. Один (3,3%) пациент столкнулся с трудностями при использовании программы и посчитал её неудобной. Время, необходимое на заполнение чат-бота, посчитал чрезмерным 1 (3,3%) человек и 1 (3,3%) — удовлетворительным (рис. 4), остальные — хорошим 3 (10,0) и отличным 25 (83,3) (см. рис. 4). Часть пациентов 3 (10,0%) столкнулись с проблемами технического характера (временное отключение программы на период её коррекции, проблемы со стороны мобильного устройства пациента) (рис. 5).

 

Рис. 4. Субъективная оценка программы удалённого наблюдения пациентами: 1 балл — крайне плохо; 2 — скорее плохо; 3 — удовлетворительно; 4 — скорее хорошо; 5 — отлично.

 

Рис. 5. Субъективная оценка программы удалённого наблюдения пациентами (2).

 

Пациенты, использовавшие программу удалённого наблюдения, отмечают улучшение понимания принципов самоконтроля при лечении РА и оценки своего состояния 25 (83,3%). Продолжить наблюдение с помощью чат-бота пожелали 24 (80,0%) пациента (см. рис. 5).

Обсуждение

Дистанционное наблюдение за пациентами с РА в последние годы обретает статус удобного и доступного инструмента для улучшения результатов лечения. Число представленных на рынке приложений и программ для мониторинга стремительно увеличивается, однако лишь малая часть из них имеет научное подтверждение эффективности и безопасности. В систематическом обзоре публикаций о мобильных приложениях для пациентов с РА D. Luo и соавт. [16] установили, что только 7 из 20 оценённых приложений создавались совместно с медицинскими работниками. Лишь единичные приложения проходят через клинические исследования перед выходом на рынок, а программы, которые показали свою эффективность в клинических исследованиях, недоступны для широкого использования. Конфиденциальность существующих мобильных приложений сложно оценить, так как чаще всего отсутствует информация о том, как хранятся и передаются персональные данные. Технические решения, обеспечивающие дистанционную диагностику обострений, описаны исследователями в единичных публикациях [17]. В систематическом обзоре А. Marques и соавт. [15] большинство исследований свидетельствуют о том, что ведение пациентов с РА с помощью специальных приложений приводит к аналогичным или лучшим результатам по сравнению с привычной тактикой очного контакта с врачом в отношении эффективности, безопасности, соблюдения режима лечения и восприятия пользователями. Более чем для половины проанализированных рандомизированных клинических исследований нельзя исключить предвзятость полученных результатов: отрицательные результаты публикуются с меньшей вероятностью, чем положительные. Приложения для удалённого наблюдения способны повысить вовлеченность пациентов в процесс лечения. Изучение информации о заболевании, принципах лечения, уверенность в достижении результата при выполнении назначений врача, приобретение навыков самооценки состояния положительно сказываются на результатах лечения [18]. Стоит отметить, что во всех исследованиях удалённого наблюдения за пациентами с РА акцент сделан именно на клинической безопасности, при этом кибербезопасность и, в частности, безопасность персональных данных почти невозможно оценить, так как отсутствует информация о том, где хранятся и как передаются личные данные пациентов.

Результаты проведённого нами исследования демонстрируют, что наблюдение за лечением пациентов с РА с высокой и умеренной активностью заболевания с помощью персонального мессенджера «Телемедбот» позволяет своевременно достигать цели терапии: ремиссии или низкой активности заболевания. Эффективность лечения пациентов через 6 мес. при оценке активности РА по индексу DAS28 в группе удалённого контроля статистически значимо выше, чем в группе с традиционным очным наблюдением. Важное преимущество телемониторинга — возможность поддерживать достигнутые результаты, отслеживая ухудшение состояния пациентов и недостаточную положительную динамику в процессе лечения. Метод продемонстрировал высокий уровень удовлетворённости пациентов в отношении результатов терапии, повышение вовлечённости в процесс лечения и удобства использования мессенджера.

Ограничения исследования

Несмотря на убедительность полученных данных, необходимо подчеркнуть, что исследование имеет ограничения. Представленную выборку можно считать репрезентативной, однако её объём не позволяет выполнить многофакторный анализ влияния отдельных характеристик пациентов, таких как различия в лекарственной терапии, на эффективность лечения. Результаты исследования могут стать предпосылкой для будущих более крупных рандомизированных контролируемых исследований удалённого цифрового мониторинга состояния пациентов с РА.

Заключение

Данное исследование свидетельствует об эффективности применения программы для контроля лечения РА, разработанной сотрудниками Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. «Телемедбот» можно считать потенциальным инструментом повышения доступности медицинской помощи, обеспечивающим пациенту тесный контакт с врачом и информационную поддержку. Программа помогает осуществлять более частый контроль динамики состояния, вовремя выявлять повышение активности РА и своевременно корректировать терапию. С другой стороны, удалённое наблюдение позволяет уменьшить количество очных визитов, что особенно важно для маломобильных и проживающих в отдалённых регионах групп населения.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Ю.А. Прокофьева — сбор, обработка и анализ материала, написание и редактирование текста, обзор литературы; И.В. Меньшикова — концепция и дизайн исследования, анализ материала, редактирование и утверждение окончательного варианта статьи; Ю.Н. Беленков, М.В. Кожевникова — написание заключения и редактирование статьи; Е.А. Железных — концепция и дизайн исследования, редактирование и утверждение окончательного варианта статьи; З.В. Алборова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи.

Additional information

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Yu.A. Prokofieva — collection and analysis of the material, text writing, literature review, editing; I.V. Menshikova — concept and design of the study, analysis of the material, approval of the final version of the article, editing; Yu.N. Belenkov, M.V. Kozhevnikova — conclusion, editing; E.A. Zheleznykh — concept and design of the study, approval of the final version of the article, editing; Z.V. Alborova — literature review, collection and analysis of the material, article editing.

About the authors

Yuliya A. Prokofeva

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: ulyaprokofeva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8658-3435
SPIN-code: 3545-2640
Russian Federation, Moscow

Yuri N. Belenkov

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: belenkov_yu_n@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-3014-6129
SPIN-code: 5661-4691

MD, Dr. Sci. (Medicine), academician member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow

Maria V. Kozhevnikova

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: kozhevnikova_m_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-4778-7755
SPIN-code: 8501-9812
Russian Federation, Moscow

Elena A. Zheleznykh

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: zheleznykh_e_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-2596-192X
SPIN-code: 2941-4875

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Zarina V. Alborova

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: Zari.Alborova2002@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-6090-4922
Russian Federation, Moscow

Irina V. Menshikova

Sechenov First Moscow State Medical University

Author for correspondence.
Email: menshikova_i_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-3181-5272
SPIN-code: 5373-7486

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files