Возможности лучевых методов диагностики метастазов в кости кастрационно-резистентного рака предстательной железы (обзор литературы)

Полный текст

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) — это злокачественное новообразование, возникающее из железистого эпителия предстательной железы. РПЖ — одно из наиболее распространённых онкологических заболеваний у мужчин [1]. Прирост заболеваемости РПЖ в России с 2011 по 2021 год составил 41,69% [2], что делает эту проблему значимой как социально, так и экономически. Особое внимание уделяется формированию устойчивости к восприимчивости андроген-депривационной терапии из-за пролиферации андроген-нечувствительных клеток, что приводит к развитию метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (мКРРПЖ) [3]. Средний период наступления нечувствительности к гормональной терапии составляет от 1,5 до 2 лет и накладывает определённые ограничения на дальнейший выбор тактики лечения таких пациентов. Это осложняется значительной вариабельностью морфологического типа опухоли, содержания простатоспецифичного антигена (ПСА) в сыворотке крови, стадии заболевания и вероятности рецидива [4].

При появлении метастазов прогноз заболевания ухудшается, а 5-летняя выживаемость у пациентов составляет всего 30% [5], при этом частота встречаемости метастазов в кости у пациентов с мКРРПЖ доходит до 90% [6]. Развитие висцеральных метастазов чаще всего происходит уже после формирования вторичного поражения костей и свидетельствует о неблагоприятном исходе [7].

Формирование метастазов в костях определяется нарушением баланса между остеорезорбирующими (остеокластами) и остеообразующими клетками (остеобластами), вызванным взаимодействием раковых клеток и элементов внутреннего костного микроокружения [8, 9].

Лучевые методы диагностики играют определяющую роль в первичной оценке распространённости опухолевого процесса, количества и размеров метастазов, а также в динамическом наблюдении пациентов с мКРРПЖ на фоне лечения. Каждый из методов лучевой диагностики обладает рядом преимуществ и ограничений. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) имеют преимущества в выявлении распространённости опухолевого процесса благодаря анатомической визуализации, но существуют ограничения метода в оценке эффективности лечения РПЖ. Сцинтиграфия показывает хорошие результаты в скрининге метастазов в кости из-за высокой чувствительности метода, но накладывает ограничения в оценке прогрессирования заболевания [10].

Гибридные методы диагностики, такие как позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ/КТ) с использованием диагностических радиофармпрепаратов (РФП), применяют для раннего выявления местного или системного распространения РПЖ в связи с функциональной и морфологической составляющими полученных данных [11].

ПЭТ-визуализация на основе лигандов простатоспецифичного мембранного антигена (ПСМА) позволила значительно улучшить диагностические алгоритмы больных РПЖ в связи с получением количественной информации о степени поглощения РФП в зонах интереса. Существующие работы показывают обнадёживающие результаты в использовании ПЭТ/КТ-ПСМА для прогнозирования эффективности противоопухолевого лечения, хотя имеется и ряд важных нерешённых вопросов [12].

При лечении мКРРПЖ радионуклидная терапия нацелена на ПСМА с последующей визуализацией для подтверждения связывания радионуклидов [13], экспрессия которого коррелирует с более агрессивным течением заболевания и связана с высоким содержанием ПСМА в сыворотке крови, показателями шкалы Глисона и развитием ранних рецидивов [14, 15].

При этом физиологически ПСМА экспрессируется также в слёзных и слюнных железах, проксимальных почечных канальцах, печени, селезёнке и проксимальном отделе тонкой кишки [14]. Имеются данные об активности ПСМА в периферических ганглиях и центральной нервной системе [16].

Наиболее перспективные и часто используемые изотопы для проведения радиолигандной терапии — ¹⁷⁷Лютеций (¹⁷⁷Lu) и ²²⁵Актиний (²²⁵Ac). Радионуклид ¹⁷⁷Lu обладает уникальными диагностическими и терапевтическими преимуществами, включает в себя использование молекул ПСМА, связанных β- и γ-излучателями ¹⁷⁷Lu-PSMA. ²²⁵Ac отличается мощным терапевтическим эффектом, поскольку связывает ПСМА с α-излучателем ²²⁵Ac-PSMA [3]. Лиганды ПСМА, меченные ²²⁵Ac или ¹⁷⁷Lu, накапливаются в опухолевых клетках предстательной железы, что вызывает повреждение ДНК и в итоге приводит к их гибели [17, 18].

Важные вопросы для врачей клинических специальностей, занимающихся данной проблемой, — определение объективных параметров отбора пациентов для проведения радиолигандной терапии, раннее выявление и визуализация рецидивов после различных видов лечения РПЖ.

В этом обзоре мы обобщили данные о возможностях различных методов лучевой диагностики у пациентов с мКРРПЖ.

Методы лучевой диагностики

Рентгенография — метод лучевого исследования, который заключается в получении суммационных изображений органов, костных структур и тканей благодаря проникающей способности рентгеновских лучей. Рентгенологическую диагностику используют как достоверный и доступный метод оценки структуры и локализации метастазов в костях [19]. По результатам исследования Y. Kitagawa и соавт. [20], рентгенография обладает высокой специфичностью (80,9%), но низкой чувствительностью (45,8%) из-за ограничения контрастности костномозгового поражения и точностью 74,8% [20]. Известно, что ранняя визуализация костных метастазов с помощью рентгеновской диагностики затруднена, если потеря костного матрикса составляет менее 25–30%; также существуют ограничения в оценке изменений в медуллярном веществе [21]. Таким образом, применение классической рентгенографии более информативно для экстренной диагностики переломов и послеоперационного контроля металлоконструкций и имплантов [21].

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) — современный метод лучевой диагностики, в основе которого лежит получение послойных изображений под воздействием рентгеновского излучения. МСКТ обладает высокой разрешающей способностью, что позволяет получить детальные изображения органов и тканей. Метаанализ сравнения диагностической ценности методов лучевой диагностики у пациентов с метастазами в позвоночнике показал, что чувствительность МСКТ составила 79,2%, а специфичность — 92,3% [22–24].

Одно из главных преимуществ МСКТ — непродолжительное время сканирования, что особенно важно в экстренных ситуациях при внезапном возникновении болевого синдрома у пациентов. Этот метод позволяет выявить переломы на фоне ранее обнаруженных вторичных очагов в костях и невральную компрессию спинномозговых элементов [21, 23]. Однако ввиду низкой контрастности мягких тканей МСКТ не является основным методом диагностики РПЖ, а чаще используется для выявления отдалённых метастазов и контроля проведения биопсии [19]. Метод позволяет оценить структуру костных метастазов и степень деструкции, обладает хорошей визуализацией установленной металлоконструкции с возможностью применения дополнительных алгоритмов обработки изображений для снижения артефактов от металла [23]. По результатам МСКТ прогрессирование остеобластических метастазов и формирование реактивного склероза на фоне лечения демонстрируют сходные результаты в виде повышения плотности очагов. В связи с данной особенностью костных метастазов критерии RECIST версии 1.1 определили такие очаги как неизмеряемые (рис. 1) [24]. С помощью радиомики проводятся исследования количественной оценки очагов [25].

 

Рис. 1. a — мультиспиральная компьютерная томография поясничного отдела позвоночника, сагиттальный срез: остеобластические очаги в телах S1-, S2-позвонков (белая стрелка), гемангиома в теле L2-позвонка (оранжевая стрелка); b — мультиспиральная компьютерная томография грудного отдела позвоночника, сагиттальный срез: остеобластические очаги в телах грудных позвонков (белая стрелка), смешанный очаг в теле Th12-позвонка (оранжевая стрелка).

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод лучевой диагностики, основанный на использовании электромагнитных волн в постоянном магнитном поле для получения изображений. Преимущества МРТ — отсутствие ионизирующего излучения и хорошая визуализация мягких тканей. Один из лучших методов для неивазивной оценки костного мозга (рис. 2). Помимо анатомической диагностики МРТ обладает преимуществами в определении значимости стеноза позвоночного канала и компрессии спинномозговых элементов, позволяет визуализировать размеры и локализацию изменений, оценить степень кровоснабжения [23]. К недостаткам относят длительное время проведения исследования и ряд противопоказаний, в том числе наличие кардиостимулятора и металла в организме [26, 27].

 

Рис. 2. a, b — магнитно-резонансная томография органов малого таза, фронтальный срез, Т2-взвешенные изображения; c, d — магнитно-резонансная томография органов малого таза, фронтальный срез, Т1-взвешенные изображения; динамическое наблюдение a, c от 02.2023 г. и b, d 07.2023 г.: остеобластические очаги в костях таза, увеличение размеров очагов при динамическом наблюдении (белые стрелки).

 

Мультипараметрический подход в диагностике мКРРПЖ включает оценку анатомических Т1-ВИ (определение рубцовой ткани — заместительный фиброз) и Т2-взвешенных изображений (ВИ) (визуализация отёка) для детального изучения зональной анатомии предстательной железы и окружающих мягких тканей. Дополнительные последовательности STIR (последовательность инверсии–восстановления с длинным Т1 — для устранения влияния жидкости в получаемом изображении) используют для дифференцировки жировых и жидкостных включений в очагах. Функциональные последовательности DWI (диффузно-взвешенные изображения) c построением карт ADC (измеряемого коэффициента диффузии) — для определения локализации опухоли и ее агрессивности. Динамическая МРТ с контрастным усилением выполняется для дифференцированной диагностики с воспалительными и доброкачественными изменениями, определения локализации и стадии опухолевого процесса [28].

R. Perez Lopez и соавт. [29] в рамках проспективного исследования (TOPARP-A) провели МРТ в режиме DWI всего тела 21 пациенту с метастазами в костях исходно и через 12 нед. после лечения. Методика заключалась в измерении 5 выбранных очагов от общего объёма метастазов в костях. Полученные результаты продемонстрировали, что объём и диаметр очагов уменьшился через 12 нед. после терапии олапарибом, а показатели измерений были обратно пропорционально связаны с ответом на лечение. В связи с этим авторы пришли к выводу, что DWI может играть важную роль в оценке реакции метастазов в костях на лечение мКРРПЖ.

В литературе описаны различные результаты сравнительных исследований остеосцинтиграфии и МРТ всего тела, возможно, ввиду использования МР-томографов разных производителей и отсутствия стандартов методики проведения. По результатам метаанализа авторы сделали заключение, что МРТ всего тела обладает более высокой чувствительностью (94%) и специфичностью (99%), чем остеосцинтиграфия (80 и 95% соответственно), что предполагает применение МРТ всего тела для подтверждения или исключения метастатического поражения костей [30, 31].

A. Padhani и соавт. [32] разработали и представили рекомендации (MET-RADS-P) по стандартам эффективности МРТ всего тела для оценки поражения при распространённом РПЖ. Авторы предположили, что точная оценка реакции на лечение поможет в дальнейшей разработке таргетной терапии [27].

Анатомическая визуализация костных метастазов и их динамическое наблюдение с помощью методов МСКТ и МРТ отстают от визуализации гибридными методами диагностики, которые обладают преимуществом в оценке функционального состояния очагов в связи с поглощением РФП [26].

Остеосцинтиграфия — метод радионуклидной визуализации патологических изменений в костях с использованием дифосфонатных комплексов, заключающийся в оценке поглощения РФП, участвующего в метаболизме костей в местах активного костеобразования, связанного с доброкачественными и злокачественными патологическими изменениями, а также физиологическими процессами [24]. Поглощение РФП происходит пропорционально локальному кровотоку и активности остеобластов/остеокластов при инфекционном, опухолевом и травматическом генезе изменений [33].

При выявлении активности на сцинтиграммах у пациентов с метастазами в костях используют правило «два плюс два» для контроля «феномена вспышки», который происходит при активации остеобластов и склеротической трансформации очагов в начальный период лечения [34]. Прогрессированием считается появление двух новых дополнительных очагов при последующем сканировании спустя 6 нед. и более. Увеличение размеров выявленных очагов при остеосцинтиграфии не соответствует критериям прогрессирования заболевания [35]. Выявляется данный феномен в первые 3 мес. после химиотерапии и гормонального лечения, вследствие чего может имитировать прогрессирование заболевания [36].

Интерес представляют результаты количественной оценки сцинтиграфических изображений, таких как индекс сканирования костей (BSI) и площадь поражения (BSLA).

BSI — это сумма произведений площади отдельной кости на процент вовлечения в метастатический процесс каждой кости от целого скелета. Трудоёмкий и субъективный процесс ручной и полуавтоматической обработки индекса сканирования костей привёл к разработке методов оценки сцинтиграмм с помощью автоматизированного компьютерного анализа aBSI [37, 38], который существенно увеличивает воспроизводимость количественной оценки до 10 с против 5–30 мин ручного подсчёта [39]. Расчёт показателей aBSI возможно использовать как прогностический биомаркёр в совокупности с диагностическими исследованиями анатомических изображений.

Dennis E. и соавт. [40, 41] по предварительным данным определили, что изменение BSI во время лечения тесно связано с общей выживаемостью у пациентов, получавших химиотерапию. Оценку проводили через 3–6 мес. после лечения. Авторы пришли к выводам, что удвоение BSI во время лечения увеличивает риск летального исхода в 1,9 раза.

Остеосцинтиграфия позволяет обнаружить ранние метаболические изменения, чаще за несколько недель или месяцев до того, как они будут визуализированы рентгеновскими методами диагностики. Чувствительность метода в диагностике метастазов в кости РПЖ, по данным ряда авторов, находится в пределах от 74,5 до 83% [42–44], специфичность от 62 до 82%, что требует применения взаимодополняющих методов анатомической визуализации, например рентгенографии, МСКТ, МРТ или гибридных методов ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ [34].

При сравнительном анализе результатов остеосцинтиграфии и МРТ авторы определили, что остеосцинтиграфия — быстрый и недорогой метод ранней диагностики костных метастазов, однако имеется ряд ограничений в виде накопления РФП в воспалительных очагах и зонах интенсивного остеогенеза [44]. Трудности визуализации литических очагов в костях связаны с отсутствием ремоделирования костной ткани и наличием мягкотканного компонента, где не может происходить отложение меченых препаратов [12].

К возможностям метода относят дополнение исследования методом ОФЭКТ/КТ и разработку индекса сканирования костей как прогностического биомаркёра. Ограничения остеосцинтиграфии представлены в виде сниженной визуализации остеолитических очагов (возможна оценка только очагов, поглощающих РФП), длительного времени проведения исследования, более низкой чувствительности, чем у КТ и МРТ, и реакции на лечение в виде «феномена вспышки» [27, 33].

Этих ошибок можно избежать с помощью дополнительного проведения ОФЭКТ/КТ.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещённая с компьютерной томографией, — гибридный метод лучевой диагностики, в котором используется гамма-камера с получением трёхмерных изображений и мультиспиральный компьютерный томограф. После компьютерной обработки происходит совмещение карт с функциональной информацией о метаболических процессах в различных органах и тканях с анатомическими КТ-изображениями [45]. Таким образом удаётся нивелировать недостатки каждого из методов по отдельности, повышая показатели диагностической информативности.

По данным ОФЭКТ/КТ проводят полуколичественную оценку очагов с помощью Standardized Uptake Value Body Weight — стандартизированного уровня захвата (SUVbw), основанного на массе тела. Для проведения дифференциального диагноза между дегенеративными изменениями и метастатическим поражением используют формулу:

$SUVbw=\frac{A\times B}{\text{C}},$

где A — локальная концентрация активности, B — масса тела пациента, C — введённая активность. Результаты исследований показали, что значения SUV_bw в костях с метастазами гораздо выше, чем при дегенеративных изменениях, и при дифференциальной диагностике обеспечивает чувствительность 73,8% и специфичность 85,4% [46, 47].

Авторы [48] провели исследование диагностической ценности сцинтиграфии с использованием ¹⁷⁷Lu-PSMA у пациентов с РПЖ, имеющих повышение содержания ПСА и отрицательные результаты традиционной визуализации (МСКТ, МРТ). В ходе анализа изучены 26 пациентов с биохимическим рецидивом после куративной терапии, которым вводили ¹⁷⁷Lu-PSMA, после чего проводили планарную сцинтиграфию всего тела и ОФЭКТ/КТ. Общий процент выявления метастазов по данным ОФЭКТ/КТ составил 38,5%, при этом наиболее частыми локализациями вторичного поражения были лёгкие, лимфатические узлы брюшной полости и средостение. Исследование показало, что ОФЭКТ/КТ с использованием ¹⁷⁷Lu-PSMA может помочь в обнаружении вторичных очагов более чем у трети пациентов с РПЖ в условиях, когда ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-PSMA недоступен, что делает его важным инструментом в диагностике мКРРПЖ (рис. 3).

 

Рис. 3. a — Сцинтиграфия всего тела после введения 177Lu-PSMА, передняя проекция; b — задняя проекция от 12.2021 г.: диффузно-очаговая гиперфиксация радиофармпрепарата различной интенсивности — множественные PSMA-позитивные очаги в костях; c — сцинтиграфия всего тела после введения 177Lu-PSMА, передняя проекция; d — задняя проекция от 04.2022 г.: снижение интенсивности накопления радиоиндикатора в очагах, новых очагов гиперфиксации радиофармпрепарата достоверно не выявлено. PSMA — простатоспецифичный мембранный антиген.

 

Ряд авторов проводили сравнительные исследования ОФЭКТ/КТ и МРТ. При анализе возможностей ОФЭКТ/КТ и МРТ всего тела у пациентов с костными метастазами чувствительность обоих методов составила 94,4%, специфичность — 75%, а точность — 92,3%, из чего следует, что данные методы исследований являются взаимодополняющими (табл. 1) [23, 49, 50].

 

Таблица 1. Сравнение диагностических критериев выявления патологических очагов в костях при помощи методов лучевой визуализации
Метод диагностики	Исследование (публикация)	Пациенты/исследования, n	Чувствительность, %	Специфичность,%
Рентгенография	Y. Kitagawa и соавт., 2018 [20]	129	45,8	80,9
МСКТ	T. Liu и соавт., 2017 [22]	183 (3)	79,2	92,3
МРТ	T. Liu и соавт., 2017 [22]	381 (7)	94,1	94,2
	G. Sun и соавт., 2020 [31]	1939 (15)	94	99
Сцинтиграфия скелета	G. Sun и соавт., 2020 [31]	1939 (15)	80	95
	S. Sheikhbahaei и соавт., 2019 [42]	507 (14)	79	62
	G. Shen и соавт., 2014 [43]	901 (12)	83	82
ОФЭКТ/КТ	T. Liu и соавт., 2017 [22]	343 (4)	90,3	86
	M. Mohd Rohani и соавт., 2020 [46]	34	73,8	85,4
ПЭТ/КТ	T. Liu и соавт., 2017 [22]	403 (5)	89,8	63,3

 

Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией, — гибридный метод радионуклидной диагностики, заключающийся в получении трёхмерного распределения радиоизлучающих индикаторов, меченных позитронными (β⁺) излучателями, которые позволяют неинвазивно проводить количественную оценку биохимических и функциональных процессов в организме [45]. Для ПЭТ/КТ использование РФП, таких как ¹⁸F-FDG (фтордезоксиглюкоза) и препараты на основе аминокислот, показывает различные механизмы метаболизма опухоли на молекулярном и клеточном уровнях [45].

Благодаря полуколичественным измерениям и стандартизированному уровню захвата Standardized Uptake Value (SUV) возможно проведение дифференцировки злокачественных поражений от доброкачественных [51].

При первичной оценке и стадировании РПЖ применение ¹⁸F-FDG ПЭТ/КТ ограничено. Метод не рекомендуют использовать для выявления костных метастазов при РПЖ: затруднено определение остеобластических очагов в связи с недостаточным уровнем захвата ¹⁸F-FDG и низким потреблением глюкозы в костной ткани; кроме того, он не позволяет дифференцировать первичное и вторичное поражение, особенно при малых размерах изменений [45].

¹⁸F-NaF (фторид натрия) — позитронный излучатель, связывающийся с остеобластами при формировании новой костной ткани; это приводит к положительным реакциям при доброкачественных и злокачественных заболеваниях [51].

¹⁸F-CH (фтор-холин) обнаруживается в мембранах пролиферирующих опухолевых клеток при РПЖ [52]. ¹⁸F-CH имеет более длительный период полураспада (до 109,8 мин) по сравнению с ¹¹С-choline — (20,4 мин), что даёт возможность использования данного радиотрейсера в ПЭТ-центрах без циклотрона и, соответственно, обладает большей доступностью. Данный радиотрейсер оказался более эффективным в выявлении метастазов при РПЖ из-за повышенного поглощения РФП в костных очагах в сравнении с ¹⁸F-FDG [53].

При анализе данных ПЭТ/КТ с радиотрейсерами ¹⁸F-CH и ¹⁸F-NaF у пациентов с метастазами в кости исследование выявило одинаковую чувствительность — 91%. Однако специфичность ПЭТ/КТ с ¹⁸F-CH составила 89%, а с ⁸F-NaF — 83% [54].

ПЭТ/КТ обладает способностью отражать метаболические изменения до того, как морфологические изменения будут выявлены по данным МСКТ. ¹⁸F-CH ПЭТ/КТ сопоставима с полученными данными МРТ всего тела и превосходит результаты остеосцинтиграфии и МСКТ. Тем не менее существуют недостатки: «феномен вспышки», ограничение визуализации печени, мочевыводящих путей, выявление образований малых размеров при низком уровне сывороточного ПСА [27].

ПЭТ-визуализация ПСМА даёт количественную информацию о поглощении РФП, которую можно использовать для прогнозирования противоопухолевой эффективности лечения.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2020 году одобрило ⁶⁸Ga-PSMA (галлий) и в 2021 г. — ¹⁸F-PSMA (фтор) в качестве первого и второго ПЭТ-индикатора на основе ПСМА для пациентов, у которых был выявлен биохимический рецидив [55].

Согласно рекомендациям рабочей группы (PCWG3 от 2016 года), проведение оценки исходных данных и последовательного наблюдения пациентов с РПЖ необходимо осуществлять на основании результатов методов лучевой диагностики [43]. При солидных опухолях по данным МСКТ и МРТ необходимо использовать критерии оценки (RECIST версии 1.1) анатомических изображений [56], а результаты ПЭТ/КТ оценивать с помощью критериев ответа (PERCIST) [57].

Согласно критериям RECIST, оценка ответа на лечение при солидных опухолях у пациентов с РПЖ проводится на основании методов анатомической визуализации совместно с определением уровня ПСА в сыворотке крови [58].

По данным критериев PERCIST, оценка ответа на лечение проводится качественным путём, таким как наличие/отсутствие активности очага, и количественным путём, который включает в себя необходимость получения идентичных параметров первичного и динамического сканирования. Измерения производятся с помощью стандартизованной единицы поглощения (SUL) в пересчёте на мышечную массу тела (lean body mass normalized uptake value). Результаты представлены в процентном соотношении пикового SUL для наиболее активного очага [59].

J. Maffey Steffan и соавт. [58] провели сравнительный анализ полученных данных ⁶⁸Ga-PSMA ПЭТ/КТ (интерпретированных по модифицированным критериям PERCIST с проведением полуколичественного анализа SUV_max) и результатов посттерапевтической сцинтиграфии ¹⁷⁷Lu-PSMA всего тела через 24 ч в соотношении опухоль/фон. Прогрессирование определялось как появление новых очагов и/или увеличение поглощения РФП; частичная ремиссия — как исчезновение одного или нескольких очагов и/или уменьшение поглощения; стабилизация определялась по отсутствию изменений в количестве и поглощении опухолевых очагов; смешанный ответ характеризовался исчезновением и/или уменьшением поглощения некоторых очагов и появлением новых. Результаты показали соответствие визуальной интерпретации данных методов исследований. Интерпретация данных 24-часовой ОФЭКТ/КТ достаточно точная, методика является простой и экономически эффективной. Проведение повторной ПЭТ/КТ занимает длительное время, что затрудняет выполнение исследования у пациентов с болевым синдромом. Измерение уровня ПСА и оценку 24-часовой ОФЭКТ/КТ необходимо применять для динамического наблюдения, а ПЭТ/КТ — для отбора пациентов и оценки эффективности лечения [59].

Программу LifeX использовали в оценке ⁶⁸Ga-PSMA ПЭТ/КТ изображений с анализом объёма и экспрессии ПСМА в опухоли с заранее выбранным пороговым значением SUV 3,0 (исходя из параметров программного обеспечения) и 45% (на основании литературных данных ранее проведённых исследований). Вручную проводилась корректировка полученных данных. Результаты показали, что данные объёма опухоли и экспрессии ПСМА после лечения были снижены у 63 и 74% пациентов соответственно, а значения SUV_max статистически различались до и после лечения. Авторы пришли к выводу, что количественный анализ молекулярного объёма и экспрессии ПСМА в опухоли можно использовать в оценке ответа на терапию ¹⁷⁷Lu-PSMA [57, 60].

Другие авторы анализировали SUV_max (максимальный), SUV_peak (пиковый), SUV_mean (средний), метаболический объём кости — объём поражения с поглощением (MBV — metabolic bone volume) и общее поглощение костной ткани (TBU — total bone uptake) с использованием ¹⁸F-NaF ПЭТ/КТ и ^99mTc ОФЭКТ/КТ. Рассчитывали по формуле SUV_mean × MBV для каждого участка поражения, поглощающего РФП. В результате работы авторы пришли к предварительным выводам, что параметры SUV, полученные с помощью ОФЭКТ/КТ, значительно ниже, чем при ПЭТ/КТ. Однако объём поглощения при ОФЭК/КТ выше, чем при ПЭТ/КТ. Все рассчитанные параметры для метастатических поражений были значительно выше соответствующих параметров для доброкачественных поражений [61].

P. Vlachostergios и соавт. [62] провели анализ методов ⁶⁸Ga-PSMA ПЭТ/КТ с количественной оценкой и ОФЭКТ/КТ с полуколичественной оценкой при терапии ¹⁷⁷Lu ПСМА. По данным ОФЭКТ/КТ визуально оценивали 3 очага с наибольшим поглощением, сравнивая с поглощением печени по пятибалльной шкале от 0 до 4, где 0 — нет изменений, 1 — слабая активность опухоли, 2 — сильная активность опухоли, но меньше активности печени, 3 — активность опухоли и печени равны, 4 — активность опухоли превышает активность печени. Затем по ПЭТ/КТ оценивали усреднённые значения SUV_max 5 очагов с наибольшим поглощением, сравнивая это значение с SUV_mean печени, где 0 — нет изменений, 1 — SUV_max < SUV_mean печени, 2 — SUV_max = 1–2,5 × SUV_mean печени, 3 — SUV_max = 2,5–5 × × SUV_mean печени, 4 — SUV_max > 5 × SUV_mean печени. Авторы пришли к выводу, что полуколичественное измерение ПСМА с помощью ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ может служить прогностическим признаком общей выживаемости при мКРРПЖ, так как отражает метастатическую нагрузку у пациентов.

В исследовании [63] анализируется эффективность радиолигандной терапии с применением ¹⁷⁷Lu-PSMA в лечении мКРРПЖ. Разработанная в Германии методика продемонстрировала значительное улучшение общей выживаемости и качества жизни пациентов. Многоцентровое исследование включало 145 пациентов, прошедших от 1 до 4 циклов терапии с ¹⁷⁷Lu-PSMA, и общий биохимический ответ составил 45%. Гибридная визуализация на основе ПСМА значительно улучшает диагностику при биохимическом рецидиве, в то время как ПСМА ПЭТ/КТ может играть важную роль в планировании радиотерапии, поскольку можно обнаружить поражённые лимфоузлы и исключить отдалённые метастазы, что приводит к изменению дальнейшей тактики лечения до 30% пациентов. Радионуклидная терапия с меченными ПСМА аналогами расширяет возможности диагностики и лечения мКРРПЖ, что требует подтверждения в проспективных исследованиях.

В рамках многоцентрового ретроспективного исследования, проведённого группой учёных [64], была поставлена цель разработать методику RECIP версии 1.0 (ПСА + RECIP), предназначенную для стандартизации критериев оценки ответа на лечение с использованием ¹⁷⁷Lu-PSMA, основываясь на данных ПЭТ/КТ для оценки терапевтической эффективности при мКРРПЖ. Задачей исследования было создание интегрированной классификации ответов, которая совмещает результаты лабораторного показателя ПСА и критерии ответа на лечение, основанные на данных ПЭТ/КТ. Методика интегрировала анализ объёма PSMA-позитивных опухолей (PSMA VOL) и идентификацию новых метастазов в рамках стандартизированной системы для определения критериев ответа на лечение.

На основе этой методики были выделены четыре категории ответа на лечение: RECIP-CR — полный ответ; RECIP-PR — частичный ответ; RECIP-PD — прогрессирование заболевания; RECIP-SD — стабилизация заболевания.

Результаты, достигнутые с использованием методики RECIP 1.0 (ПСА+RECIP), включали:

• снижение концентрации ПСА ≥50% или достижение состояний RECIP-CR/RECIP-PR;
• увеличение концентрации ПСА ≥25% или состояние RECIP-PD.

Исследование было направлено на определение прогностической значимости RECIP 1.0 в контексте улучшения общей выживаемости пациентов. Подчёркивается необходимость дальнейшей верификации полученных результатов в рамках проспективных исследований [64].

ПЭТ/КТ, как и все методы лучевой визуализации, имеет свои недостатки в виде двигательных артефактов, вследствие которых происходит некорректное сопоставление изображений и артефактов усечения, обусловленных разницей в размере поля зрения между компьютерными (50 см) и позитронно-эмиссионными (70 см) томографами, особенно у пациентов с избыточной массой тела, накопления РФП по ПЭТ и отсутствие изменений по данным КТ. Интерпретация таких исследований должна проводиться с осторожностью [45].

Сравнительная характеристика методов лучевой визуализации, основанная на параметрах, отражающих наличие метастазов в костях при РПЖ, представлена в табл. 2 (адаптировано из A. Isaac и соавт. [65]).

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика методов лучевой визуализации
Метод лучевой визуализации	Морфология костной ткани	Метаболизм костной ткани	Поражение костного мозга	Диффузия	Метаболизм РФП
Рентгенография
МСКТ
МРТ
Остеосцинтиграфия
ОФЭКТ/КТ
ПЭТ/КТ
Примечание. Выделение — наличие параметра, без выделения — отсутствие параметра.

 

Таким образом, проведённый анализ публикаций показывает вариабельность данных об информативности и возможностях методов лучевой диагностики, которые играют важную роль в неинвазивной оценке мКРРПЖ.

Заключение

Методы лучевой визуализации и их количественной оценки мКРРПЖ разнообразны, широко применяются для диагностики и стадирования заболевания, выбора тактики лечения и оценки его эффективности. Ввиду различной чувствительности и специфичности преимущества и недостатки лучевых исследований у данной группы пациентов считаются взаимодополняющими и должны применяться комплексно.

Анализ литературы показал перспективность направления радионуклидной диагностики и лечения с применением РФП ¹⁷⁷Lu-PSMA и ²²⁵Ac-PSMA, обладающих уникальными возможностями проведения таргетной терапии, и количественной оценки эффективности терапии ¹⁷⁷Lu-PSMA с помощью методов лучевой визуализации.

Дальнейшее развитие и разработка методик количественной оценки эффективности лечения мКРРПЖ, выявление с помощью методов радионуклидной визуализации прогностических биомаркёров повлияет на выбор тактики лечения, что приведёт к увеличению общей выживаемости.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково- аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.А. Карпова — сбор и обработка данных, анализ полученных данных, написание текста; Н.И. Сергеев — подготовка и редактирование текста, участие в научном дизайне, анализ и интерпретация данных; О.А. Борисова — подготовка и редактирование текста, участие в научном дизайне; П.А. Никитин — подготовка и редактирование текста, анализ и интерпретация полученных данных; Д.К. Фомин — подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; В.А. Солодкий — концепция и дизайн исследования, утверждение окончательного варианта статьи.

Об авторах

Анастасия Анатольевна Карпова

Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России

Автор, ответственный за переписку.
Email: karpovaaadoc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0251-254X
SPIN-код: 9993-5553

врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики

Россия, Москва

Николай Иванович Сергеев

Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России

Email: sergeevnickolay@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4147-1928
SPIN-код: 2408-6502

д-р мед. наук, заведующий лабораторией рентгенорадиологии научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии

Россия, Москва

Ольга Анатольевна Борисова

Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России

Email: olga250578@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-7809-0130
SPIN-код: 2416-1885

канд. мед. наук, врач-радиолог, заведующая отделением радионуклидной диагностики клиники ядерной медицины

Россия, Москва

Павел Алексеевич Никитин

Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России

Email: paul2003@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1809-6330
SPIN-код: 6257-2399

канд. мед. наук, заведующий отделением лучевой диагностики - врач-рентгенолог

Россия, Москва

Дмитрий Кириллович Фомин

Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России

Email: dkfomin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7316-3519
SPIN-код: 4593-1292

д-р мед. наук, профессор РАН, руководитель клиники ядерной медицины

Россия, Москва

Владимир Алексеевич Солодкий

Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России

Email: director@rncrr.ru
ORCID iD: 0000-0002-1641-6452
SPIN-код: 9556-6556

д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заслуженный врач РФ, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы