Potential use of radiation methods for diagnosing bone metastases of castration-resistant prostate cancer: a literature review

Full Text

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) — это злокачественное новообразование, возникающее из железистого эпителия предстательной железы. РПЖ — одно из наиболее распространённых онкологических заболеваний у мужчин [1]. Прирост заболеваемости РПЖ в России с 2011 по 2021 год составил 41,69% [2], что делает эту проблему значимой как социально, так и экономически. Особое внимание уделяется формированию устойчивости к восприимчивости андроген-депривационной терапии из-за пролиферации андроген-нечувствительных клеток, что приводит к развитию метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (мКРРПЖ) [3]. Средний период наступления нечувствительности к гормональной терапии составляет от 1,5 до 2 лет и накладывает определённые ограничения на дальнейший выбор тактики лечения таких пациентов. Это осложняется значительной вариабельностью морфологического типа опухоли, содержания простатоспецифичного антигена (ПСА) в сыворотке крови, стадии заболевания и вероятности рецидива [4].

При появлении метастазов прогноз заболевания ухудшается, а 5-летняя выживаемость у пациентов составляет всего 30% [5], при этом частота встречаемости метастазов в кости у пациентов с мКРРПЖ доходит до 90% [6]. Развитие висцеральных метастазов чаще всего происходит уже после формирования вторичного поражения костей и свидетельствует о неблагоприятном исходе [7].

Формирование метастазов в костях определяется нарушением баланса между остеорезорбирующими (остеокластами) и остеообразующими клетками (остеобластами), вызванным взаимодействием раковых клеток и элементов внутреннего костного микроокружения [8, 9].

Лучевые методы диагностики играют определяющую роль в первичной оценке распространённости опухолевого процесса, количества и размеров метастазов, а также в динамическом наблюдении пациентов с мКРРПЖ на фоне лечения. Каждый из методов лучевой диагностики обладает рядом преимуществ и ограничений. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) имеют преимущества в выявлении распространённости опухолевого процесса благодаря анатомической визуализации, но существуют ограничения метода в оценке эффективности лечения РПЖ. Сцинтиграфия показывает хорошие результаты в скрининге метастазов в кости из-за высокой чувствительности метода, но накладывает ограничения в оценке прогрессирования заболевания [10].

Гибридные методы диагностики, такие как позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ/КТ) с использованием диагностических радиофармпрепаратов (РФП), применяют для раннего выявления местного или системного распространения РПЖ в связи с функциональной и морфологической составляющими полученных данных [11].

ПЭТ-визуализация на основе лигандов простатоспецифичного мембранного антигена (ПСМА) позволила значительно улучшить диагностические алгоритмы больных РПЖ в связи с получением количественной информации о степени поглощения РФП в зонах интереса. Существующие работы показывают обнадёживающие результаты в использовании ПЭТ/КТ-ПСМА для прогнозирования эффективности противоопухолевого лечения, хотя имеется и ряд важных нерешённых вопросов [12].

При лечении мКРРПЖ радионуклидная терапия нацелена на ПСМА с последующей визуализацией для подтверждения связывания радионуклидов [13], экспрессия которого коррелирует с более агрессивным течением заболевания и связана с высоким содержанием ПСМА в сыворотке крови, показателями шкалы Глисона и развитием ранних рецидивов [14, 15].

При этом физиологически ПСМА экспрессируется также в слёзных и слюнных железах, проксимальных почечных канальцах, печени, селезёнке и проксимальном отделе тонкой кишки [14]. Имеются данные об активности ПСМА в периферических ганглиях и центральной нервной системе [16].

Наиболее перспективные и часто используемые изотопы для проведения радиолигандной терапии — ¹⁷⁷Лютеций (¹⁷⁷Lu) и ²²⁵Актиний (²²⁵Ac). Радионуклид ¹⁷⁷Lu обладает уникальными диагностическими и терапевтическими преимуществами, включает в себя использование молекул ПСМА, связанных β- и γ-излучателями ¹⁷⁷Lu-PSMA. ²²⁵Ac отличается мощным терапевтическим эффектом, поскольку связывает ПСМА с α-излучателем ²²⁵Ac-PSMA [3]. Лиганды ПСМА, меченные ²²⁵Ac или ¹⁷⁷Lu, накапливаются в опухолевых клетках предстательной железы, что вызывает повреждение ДНК и в итоге приводит к их гибели [17, 18].

Важные вопросы для врачей клинических специальностей, занимающихся данной проблемой, — определение объективных параметров отбора пациентов для проведения радиолигандной терапии, раннее выявление и визуализация рецидивов после различных видов лечения РПЖ.

В этом обзоре мы обобщили данные о возможностях различных методов лучевой диагностики у пациентов с мКРРПЖ.

Методы лучевой диагностики

Рентгенография — метод лучевого исследования, который заключается в получении суммационных изображений органов, костных структур и тканей благодаря проникающей способности рентгеновских лучей. Рентгенологическую диагностику используют как достоверный и доступный метод оценки структуры и локализации метастазов в костях [19]. По результатам исследования Y. Kitagawa и соавт. [20], рентгенография обладает высокой специфичностью (80,9%), но низкой чувствительностью (45,8%) из-за ограничения контрастности костномозгового поражения и точностью 74,8% [20]. Известно, что ранняя визуализация костных метастазов с помощью рентгеновской диагностики затруднена, если потеря костного матрикса составляет менее 25–30%; также существуют ограничения в оценке изменений в медуллярном веществе [21]. Таким образом, применение классической рентгенографии более информативно для экстренной диагностики переломов и послеоперационного контроля металлоконструкций и имплантов [21].

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) — современный метод лучевой диагностики, в основе которого лежит получение послойных изображений под воздействием рентгеновского излучения. МСКТ обладает высокой разрешающей способностью, что позволяет получить детальные изображения органов и тканей. Метаанализ сравнения диагностической ценности методов лучевой диагностики у пациентов с метастазами в позвоночнике показал, что чувствительность МСКТ составила 79,2%, а специфичность — 92,3% [22–24].

Одно из главных преимуществ МСКТ — непродолжительное время сканирования, что особенно важно в экстренных ситуациях при внезапном возникновении болевого синдрома у пациентов. Этот метод позволяет выявить переломы на фоне ранее обнаруженных вторичных очагов в костях и невральную компрессию спинномозговых элементов [21, 23]. Однако ввиду низкой контрастности мягких тканей МСКТ не является основным методом диагностики РПЖ, а чаще используется для выявления отдалённых метастазов и контроля проведения биопсии [19]. Метод позволяет оценить структуру костных метастазов и степень деструкции, обладает хорошей визуализацией установленной металлоконструкции с возможностью применения дополнительных алгоритмов обработки изображений для снижения артефактов от металла [23]. По результатам МСКТ прогрессирование остеобластических метастазов и формирование реактивного склероза на фоне лечения демонстрируют сходные результаты в виде повышения плотности очагов. В связи с данной особенностью костных метастазов критерии RECIST версии 1.1 определили такие очаги как неизмеряемые (рис. 1) [24]. С помощью радиомики проводятся исследования количественной оценки очагов [25].

 

Рис. 1. a — мультиспиральная компьютерная томография поясничного отдела позвоночника, сагиттальный срез: остеобластические очаги в телах S1-, S2-позвонков (белая стрелка), гемангиома в теле L2-позвонка (оранжевая стрелка); b — мультиспиральная компьютерная томография грудного отдела позвоночника, сагиттальный срез: остеобластические очаги в телах грудных позвонков (белая стрелка), смешанный очаг в теле Th12-позвонка (оранжевая стрелка).

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод лучевой диагностики, основанный на использовании электромагнитных волн в постоянном магнитном поле для получения изображений. Преимущества МРТ — отсутствие ионизирующего излучения и хорошая визуализация мягких тканей. Один из лучших методов для неивазивной оценки костного мозга (рис. 2). Помимо анатомической диагностики МРТ обладает преимуществами в определении значимости стеноза позвоночного канала и компрессии спинномозговых элементов, позволяет визуализировать размеры и локализацию изменений, оценить степень кровоснабжения [23]. К недостаткам относят длительное время проведения исследования и ряд противопоказаний, в том числе наличие кардиостимулятора и металла в организме [26, 27].

 

Рис. 2. a, b — магнитно-резонансная томография органов малого таза, фронтальный срез, Т2-взвешенные изображения; c, d — магнитно-резонансная томография органов малого таза, фронтальный срез, Т1-взвешенные изображения; динамическое наблюдение a, c от 02.2023 г. и b, d 07.2023 г.: остеобластические очаги в костях таза, увеличение размеров очагов при динамическом наблюдении (белые стрелки).

 

Мультипараметрический подход в диагностике мКРРПЖ включает оценку анатомических Т1-ВИ (определение рубцовой ткани — заместительный фиброз) и Т2-взвешенных изображений (ВИ) (визуализация отёка) для детального изучения зональной анатомии предстательной железы и окружающих мягких тканей. Дополнительные последовательности STIR (последовательность инверсии–восстановления с длинным Т1 — для устранения влияния жидкости в получаемом изображении) используют для дифференцировки жировых и жидкостных включений в очагах. Функциональные последовательности DWI (диффузно-взвешенные изображения) c построением карт ADC (измеряемого коэффициента диффузии) — для определения локализации опухоли и ее агрессивности. Динамическая МРТ с контрастным усилением выполняется для дифференцированной диагностики с воспалительными и доброкачественными изменениями, определения локализации и стадии опухолевого процесса [28].

R. Perez-Lopez и соавт. [29] в рамках проспективного исследования (TOPARP-A) провели МРТ в режиме DWI всего тела 21 пациенту с метастазами в костях исходно и через 12 нед. после лечения. Методика заключалась в измерении 5 выбранных очагов от общего объёма метастазов в костях. Полученные результаты продемонстрировали, что объём и диаметр очагов уменьшился через 12 нед. после терапии олапарибом, а показатели измерений были обратно пропорционально связаны с ответом на лечение. В связи с этим авторы пришли к выводу, что DWI может играть важную роль в оценке реакции метастазов в костях на лечение мКРРПЖ.

В литературе описаны различные результаты сравнительных исследований остеосцинтиграфии и МРТ всего тела, возможно, ввиду использования МР-томографов разных производителей и отсутствия стандартов методики проведения. По результатам метаанализа авторы сделали заключение, что МРТ всего тела обладает более высокой чувствительностью (94%) и специфичностью (99%), чем остеосцинтиграфия (80 и 95% соответственно), что предполагает применение МРТ всего тела для подтверждения или исключения метастатического поражения костей [30, 31].

A. Padhani и соавт. [32] разработали и представили рекомендации (MET-RADS-P) по стандартам эффективности МРТ всего тела для оценки поражения при распространённом РПЖ. Авторы предположили, что точная оценка реакции на лечение поможет в дальнейшей разработке таргетной терапии [27].

Анатомическая визуализация костных метастазов и их динамическое наблюдение с помощью методов МСКТ и МРТ отстают от визуализации гибридными методами диагностики, которые обладают преимуществом в оценке функционального состояния очагов в связи с поглощением РФП [26].

Остеосцинтиграфия — метод радионуклидной визуализации патологических изменений в костях с использованием дифосфонатных комплексов, заключающийся в оценке поглощения РФП, участвующего в метаболизме костей в местах активного костеобразования, связанного с доброкачественными и злокачественными патологическими изменениями, а также физиологическими процессами [24]. Поглощение РФП происходит пропорционально локальному кровотоку и активности остеобластов/остеокластов при инфекционном, опухолевом и травматическом генезе изменений [33].

При выявлении активности на сцинтиграммах у пациентов с метастазами в костях используют правило «два плюс два» для контроля «феномена вспышки», который происходит при активации остеобластов и склеротической трансформации очагов в начальный период лечения [34]. Прогрессированием считается появление двух новых дополнительных очагов при последующем сканировании спустя 6 нед. и более. Увеличение размеров выявленных очагов при остеосцинтиграфии не соответствует критериям прогрессирования заболевания [35]. Выявляется данный феномен в первые 3 мес. после химиотерапии и гормонального лечения, вследствие чего может имитировать прогрессирование заболевания [36].

Интерес представляют результаты количественной оценки сцинтиграфических изображений, таких как индекс сканирования костей (BSI) и площадь поражения (BSLA).

BSI — это сумма произведений площади отдельной кости на процент вовлечения в метастатический процесс каждой кости от целого скелета. Трудоёмкий и субъективный процесс ручной и полуавтоматической обработки индекса сканирования костей привёл к разработке методов оценки сцинтиграмм с помощью автоматизированного компьютерного анализа aBSI [37, 38], который существенно увеличивает воспроизводимость количественной оценки до 10 с против 5–30 мин ручного подсчёта [39]. Расчёт показателей aBSI возможно использовать как прогностический биомаркёр в совокупности с диагностическими исследованиями анатомических изображений.

Dennis E. и соавт. [40, 41] по предварительным данным определили, что изменение BSI во время лечения тесно связано с общей выживаемостью у пациентов, получавших химиотерапию. Оценку проводили через 3–6 мес. после лечения. Авторы пришли к выводам, что удвоение BSI во время лечения увеличивает риск летального исхода в 1,9 раза.

Остеосцинтиграфия позволяет обнаружить ранние метаболические изменения, чаще за несколько недель или месяцев до того, как они будут визуализированы рентгеновскими методами диагностики. Чувствительность метода в диагностике метастазов в кости РПЖ, по данным ряда авторов, находится в пределах от 74,5 до 83% [42–44], специфичность от 62 до 82%, что требует применения взаимодополняющих методов анатомической визуализации, например рентгенографии, МСКТ, МРТ или гибридных методов ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ [34].

При сравнительном анализе результатов остеосцинтиграфии и МРТ авторы определили, что остеосцинтиграфия — быстрый и недорогой метод ранней диагностики костных метастазов, однако имеется ряд ограничений в виде накопления РФП в воспалительных очагах и зонах интенсивного остеогенеза [44]. Трудности визуализации литических очагов в костях связаны с отсутствием ремоделирования костной ткани и наличием мягкотканного компонента, где не может происходить отложение меченых препаратов [12].

К возможностям метода относят дополнение исследования методом ОФЭКТ/КТ и разработку индекса сканирования костей как прогностического биомаркёра. Ограничения остеосцинтиграфии представлены в виде сниженной визуализации остеолитических очагов (возможна оценка только очагов, поглощающих РФП), длительного времени проведения исследования, более низкой чувствительности, чем у КТ и МРТ, и реакции на лечение в виде «феномена вспышки» [27, 33].

Этих ошибок можно избежать с помощью дополнительного проведения ОФЭКТ/КТ.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещённая с компьютерной томографией, — гибридный метод лучевой диагностики, в котором используется гамма-камера с получением трёхмерных изображений и мультиспиральный компьютерный томограф. После компьютерной обработки происходит совмещение карт с функциональной информацией о метаболических процессах в различных органах и тканях с анатомическими КТ-изображениями [45]. Таким образом удаётся нивелировать недостатки каждого из методов по отдельности, повышая показатели диагностической информативности.

По данным ОФЭКТ/КТ проводят полуколичественную оценку очагов с помощью Standardized Uptake Value Body Weight — стандартизированного уровня захвата (SUVbw), основанного на массе тела. Для проведения дифференциального диагноза между дегенеративными изменениями и метастатическим поражением используют формулу:

$SUVbw=\frac{A\times B}{\text{C}},$

где A — локальная концентрация активности, B — масса тела пациента, C — введённая активность. Результаты исследований показали, что значения SUV_bw в костях с метастазами гораздо выше, чем при дегенеративных изменениях, и при дифференциальной диагностике обеспечивает чувствительность 73,8% и специфичность 85,4% [46, 47].

Авторы [48] провели исследование диагностической ценности сцинтиграфии с использованием ¹⁷⁷Lu-PSMA у пациентов с РПЖ, имеющих повышение содержания ПСА и отрицательные результаты традиционной визуализации (МСКТ, МРТ). В ходе анализа изучены 26 пациентов с биохимическим рецидивом после куративной терапии, которым вводили ¹⁷⁷Lu-PSMA, после чего проводили планарную сцинтиграфию всего тела и ОФЭКТ/КТ. Общий процент выявления метастазов по данным ОФЭКТ/КТ составил 38,5%, при этом наиболее частыми локализациями вторичного поражения были лёгкие, лимфатические узлы брюшной полости и средостение. Исследование показало, что ОФЭКТ/КТ с использованием ¹⁷⁷Lu-PSMA может помочь в обнаружении вторичных очагов более чем у трети пациентов с РПЖ в условиях, когда ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-PSMA недоступен, что делает его важным инструментом в диагностике мКРРПЖ (рис. 3).

 

Рис. 3. a — Сцинтиграфия всего тела после введения 177Lu-PSMА, передняя проекция; b — задняя проекция от 12.2021 г.: диффузно-очаговая гиперфиксация радиофармпрепарата различной интенсивности — множественные PSMA-позитивные очаги в костях; c — сцинтиграфия всего тела после введения 177Lu-PSMА, передняя проекция; d — задняя проекция от 04.2022 г.: снижение интенсивности накопления радиоиндикатора в очагах, новых очагов гиперфиксации радиофармпрепарата достоверно не выявлено. PSMA — простатоспецифичный мембранный антиген.

 

Ряд авторов проводили сравнительные исследования ОФЭКТ/КТ и МРТ. При анализе возможностей ОФЭКТ/КТ и МРТ всего тела у пациентов с костными метастазами чувствительность обоих методов составила 94,4%, специфичность — 75%, а точность — 92,3%, из чего следует, что данные методы исследований являются взаимодополняющими (табл. 1) [23, 49, 50].

 

Таблица 1. Сравнение диагностических критериев выявления патологических очагов в костях при помощи методов лучевой визуализации
Метод диагностики	Исследование (публикация)	Пациенты/исследования, n	Чувствительность, %	Специфичность,%
Рентгенография	Y. Kitagawa и соавт., 2018 [20]	129	45,8	80,9
МСКТ	T. Liu и соавт., 2017 [22]	183 (3)	79,2	92,3
МРТ	T. Liu и соавт., 2017 [22]	381 (7)	94,1	94,2
	G. Sun и соавт., 2020 [31]	1939 (15)	94	99
Сцинтиграфия скелета	G. Sun и соавт., 2020 [31]	1939 (15)	80	95
	S. Sheikhbahaei и соавт., 2019 [42]	507 (14)	79	62
	G. Shen и соавт., 2014 [43]	901 (12)	83	82
ОФЭКТ/КТ	T. Liu и соавт., 2017 [22]	343 (4)	90,3	86
	M. Mohd Rohani и соавт., 2020 [46]	34	73,8	85,4
ПЭТ/КТ	T. Liu и соавт., 2017 [22]	403 (5)	89,8	63,3

 

Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией, — гибридный метод радионуклидной диагностики, заключающийся в получении трёхмерного распределения радиоизлучающих индикаторов, меченных позитронными (β⁺) излучателями, которые позволяют неинвазивно проводить количественную оценку биохимических и функциональных процессов в организме [45]. Для ПЭТ/КТ использование РФП, таких как ¹⁸F-FDG (фтордезоксиглюкоза) и препараты на основе аминокислот, показывает различные механизмы метаболизма опухоли на молекулярном и клеточном уровнях [45].

Благодаря полуколичественным измерениям и стандартизированному уровню захвата Standardized Uptake Value (SUV) возможно проведение дифференцировки злокачественных поражений от доброкачественных [51].

При первичной оценке и стадировании РПЖ применение ¹⁸F-FDG ПЭТ/КТ ограничено. Метод не рекомендуют использовать для выявления костных метастазов при РПЖ: затруднено определение остеобластических очагов в связи с недостаточным уровнем захвата ¹⁸F-FDG и низким потреблением глюкозы в костной ткани; кроме того, он не позволяет дифференцировать первичное и вторичное поражение, особенно при малых размерах изменений [45].

¹⁸F-NaF (фторид натрия) — позитронный излучатель, связывающийся с остеобластами при формировании новой костной ткани; это приводит к положительным реакциям при доброкачественных и злокачественных заболеваниях [51].

¹⁸F-CH (фтор-холин) обнаруживается в мембранах пролиферирующих опухолевых клеток при РПЖ [52]. ¹⁸F-CH имеет более длительный период полураспада (до 109,8 мин) по сравнению с ¹¹С-choline — (20,4 мин), что даёт возможность использования данного радиотрейсера в ПЭТ-центрах без циклотрона и, соответственно, обладает большей доступностью. Данный радиотрейсер оказался более эффективным в выявлении метастазов при РПЖ из-за повышенного поглощения РФП в костных очагах в сравнении с ¹⁸F-FDG [53].

При анализе данных ПЭТ/КТ с радиотрейсерами ¹⁸F-CH и ¹⁸F-NaF у пациентов с метастазами в кости исследование выявило одинаковую чувствительность — 91%. Однако специфичность ПЭТ/КТ с ¹⁸F-CH составила 89%, а с ⁸F-NaF — 83% [54].

ПЭТ/КТ обладает способностью отражать метаболические изменения до того, как морфологические изменения будут выявлены по данным МСКТ. ¹⁸F-CH ПЭТ/КТ сопоставима с полученными данными МРТ всего тела и превосходит результаты остеосцинтиграфии и МСКТ. Тем не менее существуют недостатки: «феномен вспышки», ограничение визуализации печени, мочевыводящих путей, выявление образований малых размеров при низком уровне сывороточного ПСА [27].

ПЭТ-визуализация ПСМА даёт количественную информацию о поглощении РФП, которую можно использовать для прогнозирования противоопухолевой эффективности лечения.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2020 году одобрило ⁶⁸Ga-PSMA (галлий) и в 2021 г. — ¹⁸F-PSMA (фтор) в качестве первого и второго ПЭТ-индикатора на основе ПСМА для пациентов, у которых был выявлен биохимический рецидив [55].

Согласно рекомендациям рабочей группы (PCWG3 от 2016 года), проведение оценки исходных данных и последовательного наблюдения пациентов с РПЖ необходимо осуществлять на основании результатов методов лучевой диагностики [43]. При солидных опухолях по данным МСКТ и МРТ необходимо использовать критерии оценки (RECIST версии 1.1) анатомических изображений [56], а результаты ПЭТ/КТ оценивать с помощью критериев ответа (PERCIST) [57].

Согласно критериям RECIST, оценка ответа на лечение при солидных опухолях у пациентов с РПЖ проводится на основании методов анатомической визуализации совместно с определением уровня ПСА в сыворотке крови [58].

По данным критериев PERCIST, оценка ответа на лечение проводится качественным путём, таким как наличие/отсутствие активности очага, и количественным путём, который включает в себя необходимость получения идентичных параметров первичного и динамического сканирования. Измерения производятся с помощью стандартизованной единицы поглощения (SUL) в пересчёте на мышечную массу тела (lean body mass-normalized uptake value). Результаты представлены в процентном соотношении пикового SUL для наиболее активного очага [59].

J. Maffey-Steffan и соавт. [58] провели сравнительный анализ полученных данных ⁶⁸Ga-PSMA ПЭТ/КТ (интерпретированных по модифицированным критериям PERCIST с проведением полуколичественного анализа SUV_max) и результатов посттерапевтической сцинтиграфии ¹⁷⁷Lu-PSMA всего тела через 24 ч в соотношении опухоль/фон. Прогрессирование определялось как появление новых очагов и/или увеличение поглощения РФП; частичная ремиссия — как исчезновение одного или нескольких очагов и/или уменьшение поглощения; стабилизация определялась по отсутствию изменений в количестве и поглощении опухолевых очагов; смешанный ответ характеризовался исчезновением и/или уменьшением поглощения некоторых очагов и появлением новых. Результаты показали соответствие визуальной интерпретации данных методов исследований. Интерпретация данных 24-часовой ОФЭКТ/КТ достаточно точная, методика является простой и экономически эффективной. Проведение повторной ПЭТ/КТ занимает длительное время, что затрудняет выполнение исследования у пациентов с болевым синдромом. Измерение уровня ПСА и оценку 24-часовой ОФЭКТ/КТ необходимо применять для динамического наблюдения, а ПЭТ/КТ — для отбора пациентов и оценки эффективности лечения [59].

Программу LifeX использовали в оценке ⁶⁸Ga-PSMA ПЭТ/КТ изображений с анализом объёма и экспрессии ПСМА в опухоли с заранее выбранным пороговым значением SUV 3,0 (исходя из параметров программного обеспечения) и 45% (на основании литературных данных ранее проведённых исследований). Вручную проводилась корректировка полученных данных. Результаты показали, что данные объёма опухоли и экспрессии ПСМА после лечения были снижены у 63 и 74% пациентов соответственно, а значения SUV_max статистически различались до и после лечения. Авторы пришли к выводу, что количественный анализ молекулярного объёма и экспрессии ПСМА в опухоли можно использовать в оценке ответа на терапию ¹⁷⁷Lu-PSMA [57, 60].

Другие авторы анализировали SUV_max (максимальный), SUV_peak (пиковый), SUV_mean (средний), метаболический объём кости — объём поражения с поглощением (MBV — metabolic bone volume) и общее поглощение костной ткани (TBU — total bone uptake) с использованием ¹⁸F-NaF ПЭТ/КТ и ^99mTc ОФЭКТ/КТ. Рассчитывали по формуле SUV_mean × MBV для каждого участка поражения, поглощающего РФП. В результате работы авторы пришли к предварительным выводам, что параметры SUV, полученные с помощью ОФЭКТ/КТ, значительно ниже, чем при ПЭТ/КТ. Однако объём поглощения при ОФЭК/КТ выше, чем при ПЭТ/КТ. Все рассчитанные параметры для метастатических поражений были значительно выше соответствующих параметров для доброкачественных поражений [61].

P. Vlachostergios и соавт. [62] провели анализ методов ⁶⁸Ga-PSMA ПЭТ/КТ с количественной оценкой и ОФЭКТ/КТ с полуколичественной оценкой при терапии ¹⁷⁷Lu ПСМА. По данным ОФЭКТ/КТ визуально оценивали 3 очага с наибольшим поглощением, сравнивая с поглощением печени по пятибалльной шкале от 0 до 4, где 0 — нет изменений, 1 — слабая активность опухоли, 2 — сильная активность опухоли, но меньше активности печени, 3 — активность опухоли и печени равны, 4 — активность опухоли превышает активность печени. Затем по ПЭТ/КТ оценивали усреднённые значения SUV_max 5 очагов с наибольшим поглощением, сравнивая это значение с SUV_mean печени, где 0 — нет изменений, 1 — SUV_max < SUV_mean печени, 2 — SUV_max = 1–2,5 × SUV_mean печени, 3 — SUV_max = 2,5–5 × × SUV_mean печени, 4 — SUV_max > 5 × SUV_mean печени. Авторы пришли к выводу, что полуколичественное измерение ПСМА с помощью ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ может служить прогностическим признаком общей выживаемости при мКРРПЖ, так как отражает метастатическую нагрузку у пациентов.

В исследовании [63] анализируется эффективность радиолигандной терапии с применением ¹⁷⁷Lu-PSMA в лечении мКРРПЖ. Разработанная в Германии методика продемонстрировала значительное улучшение общей выживаемости и качества жизни пациентов. Многоцентровое исследование включало 145 пациентов, прошедших от 1 до 4 циклов терапии с ¹⁷⁷Lu-PSMA, и общий биохимический ответ составил 45%. Гибридная визуализация на основе ПСМА значительно улучшает диагностику при биохимическом рецидиве, в то время как ПСМА ПЭТ/КТ может играть важную роль в планировании радиотерапии, поскольку можно обнаружить поражённые лимфоузлы и исключить отдалённые метастазы, что приводит к изменению дальнейшей тактики лечения до 30% пациентов. Радионуклидная терапия с меченными ПСМА аналогами расширяет возможности диагностики и лечения мКРРПЖ, что требует подтверждения в проспективных исследованиях.

В рамках многоцентрового ретроспективного исследования, проведённого группой учёных [64], была поставлена цель разработать методику RECIP версии 1.0 (ПСА + RECIP), предназначенную для стандартизации критериев оценки ответа на лечение с использованием ¹⁷⁷Lu-PSMA, основываясь на данных ПЭТ/КТ для оценки терапевтической эффективности при мКРРПЖ. Задачей исследования было создание интегрированной классификации ответов, которая совмещает результаты лабораторного показателя ПСА и критерии ответа на лечение, основанные на данных ПЭТ/КТ. Методика интегрировала анализ объёма PSMA-позитивных опухолей (PSMA VOL) и идентификацию новых метастазов в рамках стандартизированной системы для определения критериев ответа на лечение.

На основе этой методики были выделены четыре категории ответа на лечение: RECIP-CR — полный ответ; RECIP-PR — частичный ответ; RECIP-PD — прогрессирование заболевания; RECIP-SD — стабилизация заболевания.

Результаты, достигнутые с использованием методики RECIP 1.0 (ПСА+RECIP), включали:

• снижение концентрации ПСА ≥50% или достижение состояний RECIP-CR/RECIP-PR;
• увеличение концентрации ПСА ≥25% или состояние RECIP-PD.

Исследование было направлено на определение прогностической значимости RECIP 1.0 в контексте улучшения общей выживаемости пациентов. Подчёркивается необходимость дальнейшей верификации полученных результатов в рамках проспективных исследований [64].

ПЭТ/КТ, как и все методы лучевой визуализации, имеет свои недостатки в виде двигательных артефактов, вследствие которых происходит некорректное сопоставление изображений и артефактов усечения, обусловленных разницей в размере поля зрения между компьютерными (50 см) и позитронно-эмиссионными (70 см) томографами, особенно у пациентов с избыточной массой тела, накопления РФП по ПЭТ и отсутствие изменений по данным КТ. Интерпретация таких исследований должна проводиться с осторожностью [45].

Сравнительная характеристика методов лучевой визуализации, основанная на параметрах, отражающих наличие метастазов в костях при РПЖ, представлена в табл. 2 (адаптировано из A. Isaac и соавт. [65]).

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика методов лучевой визуализации
Метод лучевой визуализации	Морфология костной ткани	Метаболизм костной ткани	Поражение костного мозга	Диффузия	Метаболизм РФП
Рентгенография
МСКТ
МРТ
Остеосцинтиграфия
ОФЭКТ/КТ
ПЭТ/КТ
Примечание. Выделение — наличие параметра, без выделения — отсутствие параметра.

 

Таким образом, проведённый анализ публикаций показывает вариабельность данных об информативности и возможностях методов лучевой диагностики, которые играют важную роль в неинвазивной оценке мКРРПЖ.

Заключение

Методы лучевой визуализации и их количественной оценки мКРРПЖ разнообразны, широко применяются для диагностики и стадирования заболевания, выбора тактики лечения и оценки его эффективности. Ввиду различной чувствительности и специфичности преимущества и недостатки лучевых исследований у данной группы пациентов считаются взаимодополняющими и должны применяться комплексно.

Анализ литературы показал перспективность направления радионуклидной диагностики и лечения с применением РФП ¹⁷⁷Lu-PSMA и ²²⁵Ac-PSMA, обладающих уникальными возможностями проведения таргетной терапии, и количественной оценки эффективности терапии ¹⁷⁷Lu-PSMA с помощью методов лучевой визуализации.

Дальнейшее развитие и разработка методик количественной оценки эффективности лечения мКРРПЖ, выявление с помощью методов радионуклидной визуализации прогностических биомаркёров повлияет на выбор тактики лечения, что приведёт к увеличению общей выживаемости.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково- аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.А. Карпова — сбор и обработка данных, анализ полученных данных, написание текста; Н.И. Сергеев — подготовка и редактирование текста, участие в научном дизайне, анализ и интерпретация данных; О.А. Борисова — подготовка и редактирование текста, участие в научном дизайне; П.А. Никитин — подготовка и редактирование текста, анализ и интерпретация полученных данных; Д.К. Фомин — подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; В.А. Солодкий — концепция и дизайн исследования, утверждение окончательного варианта статьи.

Additional information

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The contribution is distributed as follows: A.A. Karpova— data collection and processing, data analysis, writing of the text; N.I. Sergeev — preparation and editing of the text, involvement in scientific design, data analysis and interpretation; O.A. Borisova — preparation and editing of the text, involvement in scientific design; P.A. Nikitin — preparation and editing of the text, data analysis and interpretation; D.K. Fomin — preparation and editing of the text, approval of the final version of the article; V.A. Solodkiy — study concept and design, approval of the final version of the article.

About the authors

Anastasia A. Karpova

Pulmonology Scientific Research Institute

Email: karpovaaadoc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0251-254X
SPIN-code: 9993-5553

MD, Radiologist 

Russian Federation, Moscow

Nikolay I. Sergeev

Russian Scientific Center of Roentgenoradiology

Email: sergeevnickolay@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4147-1928
SPIN-code: 2408-6502

MD, Dr. Sci. (Medicine), Head of  Laboratory of  Roentgenoradiology of the Complex Diagnostics of Diseases and Radiotherapy department

Russian Federation, Moscow

Olga A. Borisova

Russian Scientific Center of Roentgenoradiology

Email: olga250578@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-7809-0130
SPIN-code: 2416-1885

MD, Cand. Sci. (Medicine), Radiologist, Head of the Radionuclide Diagnostics Department

Russian Federation, Moscow

Pavel A. Nikitin

Pulmonology Scientific Research Institute

Email: paul2003@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1809-6330
SPIN-code: 6257-2399

MD, Cand. Sci. (Medicine), head of X-ray department - radiologist

Russian Federation, Moscow

Dmitriy K. Fomin

Russian Scientific Center of Roentgenoradiology

Email: dkfomin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7316-3519
SPIN-code: 4593-1292

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor of the Russian Academy of Sciences, Head of the Nuclear Medicine Clinic

Russian Federation, Moscow

Vladimir A. Solodkiy

Russian Scientific Center of Roentgenoradiology

Author for correspondence.
Email: director@rncrr.ru
ORCID iD: 0000-0002-1641-6452
SPIN-code: 9556-6556

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files