Магнитно-резонансная томография в диагностике некроза низведённого сегмента толстой кишки после брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

За последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в разработке техники хирургических вмешательств при раке прямой кишки, направленные на улучшение результатов хирургического лечения больных и снижение риска периоперационных осложнений [1]. Резко увеличилось число сфинктерсохраняющих операций, таких как низкая передняя резекция и брюшно-анальная резекция прямой кишки [2, 3] с формированием колоанального анастомоза. Тем не менее доля ранних послеоперационных осложнений, по данным разных авторов, достигает 20% и более. Вторым по распространённости тяжёлым осложнением после несостоятельности межкишечного анастомоза является некроз низводимого в таз сегмента толстой кишки [3, 4]. В связи с этим особую важность приобретает вопрос поиска неинвазивных методов ранней диагностики развивающихся осложнений и динамического наблюдения пациентов в послеоперационном периоде.

Для диагностики послеоперационных осложнений применяют проктографию, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию, однако эти методы имеют ряд ограничений, связанных как с недостаточным обзором области таза, так и с лучевой нагрузкой. Увеличившаяся в последние годы доступность магнитно-резонансной томографии (МРТ) при отсутствии лучевой нагрузки позволяет рассматривать её как перспективный метод выявления и контроля послеоперационных осложнений у пациентов, перенёсших резекцию прямой кишки. Преимуществом метода являются хороший контраст мягких тканей, позволяющий оценить непрерывность колоректального анастомоза, выявить наличие патологических скоплений жидкости/крови/гноя/газа в области таза, в том числе в пресакральной области, а также возможность оценивать кровоснабжение низведённого участка толстой кишки на постконтрастных изображениях.

Приводим описание клинического случая развития некроза толстой кишки после лапароскопически ассистированной брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием колопластического резервуара и коло-анального анастомоза с целью иллюстрации возможностей МРТ-наблюдения в диагностике этого осложнения.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент, мужчина, 47 лет, находился на лечении в клинике МРНЦ им. А.Ф. Цыба (Обнинск) с диагнозом «C20 Злокачественное новообразование прямой кишки cT4bN1aM0 Стадия IIIB». Пациенту проведено комбинированное лечение, включавшее предоперационную химиолучевую терапию (суммарная очаговая доза 50 Гр + капецитабин), 4 цикла неоадъювантной химиотерапии в режиме FOLFOX6 и лапароскопически ассистированную брюшно-анальную резекцию прямой кишки с формированием колопластического резервуара и колоанального анастомоза, трансверзостомию. В ходе операции выполнена мобилизация всей левой половины ободочной кишки с селезёночным изгибом, с перевязкой нижней брыжеечной артерии в основании и нижней брыжеечной вены в области связки Трейца. С техническими трудностями, обусловленными постлучевыми изменениями полости малого таза (отёк мягких тканей, фиброзные изменения) и антропометрическими данными, выполнена мобилизация прямой кишки по всем стенкам до анального канала. Толстая кишка пересечена на уровне средней трети сигмовидной кишки. Произведены рассечение слизистой прямой кишки по границе зубчатой линии, мобилизация прямой кишки с резекцией внутренней порции сфинктера; препарат удалён через брюшную полость. Нисходящая кишка полностью мобилизована, низведена через анальный канал, сформированы колопластический резервуар и ручной колоанальный анастомоз. При гистологическом исследовании операционного препарата диагностирован полный патоморфологический ответ на неоадъювантное лечение.

Динамическое наблюдение

Начиная с 1-го послеоперационного дня (ПОД) у пациента наблюдались интермиттирующая субфебрильная лихорадка, высокая концентрация С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови (рис. 1). Всвязи с описанной клинической картиной пациенту на ПОД 3 были выполнены инструментальные исследования, включавшие МРТ и ректоскопию. МРТ области таза выполнялась с получением Т2-взвешенных изображений (ВИ) высокого разрешения в трёх ортогональных плоскостях и в режиме Т1 с подавлением жира (FS) с внутривенным контрастным усилением гадолинийсодержащими препаратами. Выявлен диффузный отёк стенок толстой кишки на протяжении 15 см проксимальнее колоанального анастомоза с резко ослабленным накоплением контрастного средства, что было расценено как нарушение кровоснабжения низведённого в таз дистального сегмента толстой кишки (рис. 2). При ректоскопии слизистая низведённой кишки розовая, без признаков ишемии, некроза, в просвете слизь.

 

Рис. 1. Графики температуры (а; в °С) и уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (b; в мг/л) с первого послеоперационного дня (ПОД 1) до релапаратомии (ПОД 16).

 

Рис. 2. Магнитно-резонансные изображения на 3-й послеоперационный день двух соседних сагиттальных срезов малого таза в режимах Т2 (a, b) и Т1-FS с контрастным усилением (c, d): верхний (a, c) и нижний (b, d) участки низведённого в таз сегмента толстой кишки с утолщёнными стенками и резко ослабленным контрастированием общей протяжённостью 15 см с чёткой границей между ишемизированным и нормальным сегментом толстой кишки (стрелки).

 

Пациент находился под динамическим наблюдением, ему проводилось консервативное лечение, включавшее инфузионную терапию, антибиотики, антикоагулянты.

На ПОД 6 у пациента сохранялись гипертермия (37,6°С) и высокая концентрация СРБ (до 114,6 мг/л), в связи с чем проведено повторное инструментальное обследование.

При контрольной МРТ без контрастного усиления к ранее выявленным изменениям в виде диффузного отёка стенок дистального сегмента толстой кишки присоединился дефект передней стенки колопластического резервуара с пристеночной воздушной полостью, на дне которой определялось небольшое количество экссудата (рис. 3). При ректоскопии были выявлены признаки некроза низведённой кишки (рис. 4): слизистая оболочка фиолетово-серого цвета, тусклая; просвет деформирован, складки не выражены; в просвете изменённая кровь, некротические массы; отмечается зловонный гнилостный запах.

 

Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы малого таза на 6-й послеоперационный день в режиме Т2: два соседних сагиттальных среза с верхним (a) и нижним (b) участком низведённого сегмента толстой кишки с сохраняющимся диффузным отёком стенок; аксиальный срез (с) на уровне пунктирной линии. Дефект в передней стенке колопластического резервуара (стрелка) с формированием пристеночной воздушной полости (звёздочка).

 

Рис. 4. Эндоскопическая картина на 6-й послеоперационный день: участки некротических изменений (a); деформация стенок кишки, слизистая оболочка фиолетово-серого цвета, тусклая (b).

 

По результатам консилиума, единственно возможным вариантом хирургического лечения в этом случае признано разобщение анастомоза с резекцией некротизированного участка низведённой кишки. Однако, учитывая отсутствие клинической картины тотального некроза низведённой кишки и гнойно-септических осложнений, положительную динамику температуры и СРБ, а также относительно удовлетворительное состояние пациента, принято решение о продолжении консервативного лечения с контролем лабораторных показателей.

На ПОД 10 у пациента сохранялась температура до 37,8°С при снижении концентрации СРБ до 78,8 мг/л. Выполнена третья контрольная МРТ с контрастным усилением: выявлены сохраняющийся дефект в стенке колопластического резервуара, пристеночная воздушная полость при отсутствии контрастирования низведённого в таз сегмента толстой кишки (рис. 5).

 

Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы малого таза на 10-й послеоперационный день в режимах Т2 (a) и Т1-FS с контрастным усилением на уровне пунктирной линии в аксиальной плоскости (b): дефект стенки колопластического резервуара (стрелка) и воздушная полость (звёздочка); два соседних среза в сагиттальной плоскости в режиме Т1-FS с контрастным усилением (c, d): верхний и нижний край ишемизированного сегмента толстой кишки (стрелки).

 

Учитывая стойкие признаки нарушения кровоснабжения сегмента низведённой толстой кишки, рост уровня СРБ до 307,5 мг/л, повышение температуры тела до 38,1°С, на ПОД 17 выполнено хирургическое вмешательство в объёме резекции низведённой толстой кишки с разобщением колоанального анастомоза, формированием концевой колостомы, санацией и дренированием полости малого таза.

При ревизии в брюшной полости выпота не было; прядь большого сальника тампонировала вход в малый таз; ободочная кишка до уровня входа в малый таз была без признаков ишемии, некроза. Выполнена мобилизация левой половины ободочной кишки до стомы, кишка пересечена на уровне трансверзостомы; дистальный отрезок кишки с признаками ишемических нарушений выделен из полости малого таза, колоанальный анастомоз разобщён, препарат удалён. Полость малого таза санирована, тампонирована через анус. В левом подреберье сформирована концевая трансверзостома.

При патоморфологическом исследовании удалённого препарата выявлены очаги некроза слизистой оболочки левой половины ободочной кишки, часть из которых распространялась на всю толщу стенки толстой кишки. В прилежащей жировой клетчатке брыжейки липо-ксантогранулёмы, очаги некроза. На серозной оболочке толстой кишки и прилежащей брыжейке определялись налёты фибрина и детрит. Послеоперационный период протекал гладко.

ОБСУЖДЕНИЕ

При брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием колоанального анастомоза после неоадъювантной химиолучевой терапии у пациентов с раком прямой кишки существует реальная угроза развития острой ишемии низведённого в таз сегмента толстой кишки, что может серьёзно осложнить течение послеоперационного периода. Несмотря на то, что сразу после наложения анастомоза состояние толстой кишки может казаться нормальным, нельзя исключать возможность её ишемии в раннем послеоперационном периоде.

Предоперационная лучевая терапия наряду с пожилым возрастом, мужским полом и наличием сердечно-сосудистых заболеваний, по данным литературы, является важным фактором риска развития ишемии толстой кишки. Периоперационные факторы риска включают высокую перевязку нижней брыжеечной артерии и избыточное натяжение толстой кишки при формировании анастомоза [5, 6]. Кроме того, высказывалось мнение, что лапароскопический доступ может способствовать развитию ишемии толстой кишки, так как пневмоперитонеум и повышенное внутрибрюшное давление уменьшают мезентериальный венозный кровоток [7]. Из перечисленных факторов риска у нашего пациента имели место мужской пол, неоадъювантная химиолучевая терапия, лапароскопический доступ, высокая перевязка нижней брыжеечной артерии.

В приведённом нами клиническом примере признаки ишемии низведённого в таз сегмента толстой кишки, определявшиеся при МРТ на ПОД 3, включали неспецифические проявления на нативном Т2-ВИ в виде отёка и утолщения стенок, а на постконтрастных изображениях характеризовались отсутствием контрастирования выше уровня анастомоза с чёткой верхней границей. Характерной чертой такого варианта ишемии толстой кишки считается вовлечение значительного по протяжённости участка (6–15 см) от уровня анастомоза [5], что мы наблюдали и у нашего пациента.

В данном примере на момент первичной МРТ, выполненной в послеоперационном периоде, эндоскопическая картина некроза отсутствовала, что стало основанием для консервативного ведения пациента. Как правило, консервативное лечение ишемии (антибиотикотерапия) в течение 2 недель позволяет выписать пациента в удовлетворительном состоянии, однако нужно отметить, что через несколько месяцев с высокой вероятностью у него развивается стриктура ишемизированного участка [5].

Неблагоприятным вариантом исхода острой ишемии является развитие некроза низведённого участка толстой кишки, при котором необходима экстренная операция. В рассматриваемом случае при повторной МРТ (ПОД 6) была выявлена отрицательная динамика: на фоне сохраняющегося диффузного отёка стенки низведённого участка кишки появился участок тканевой деструкции с образованием дефекта в стенке колопластического резервуара и формированием пристеночной полости, содержащей газ и жидкость. МР-картина сохранялась без динамики на ПОД 10, несмотря на проводимое консервативное лечение. Повторное эндоскопическое исследование подтвердило данные МРТ о наличии некротических изменений; кроме того, нарастали признаки общей воспалительной реакции организма, что повлекло за собой необходимость релапаротомии с разобщением анастомоза и резекцией некротизированного участка толстой кишки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует, что развитие ишемии низведённого в таз сегмента толстой кишки в послеоперационном периоде брюшно-анальной резекции может быть диагностировано с помощью МРТ с контрастным усилением по отсутствию контрастирования значительного по протяжённости участка низведённой кишки с чёткими границами. На нативных Т2-ВИ определяются утолщение и отёк всех слоёв кишечной стенки на соответствующем участке.

Динамическое МРТ-наблюдение позволяет выявить отрицательную динамику процесса с признаками тотального некроза всех слоёв кишечной стенки в виде её деструкции с появлением пристеночной полости, содержащей жидкость и газ. Признаки тотального некроза стенки кишки при МРТ в сочетании с соответствующими клинико-лабораторными данными могут рассматриваться как показание к релапаротомии.

Таким образом, МРТ с внутривенным контрастным усилением может быть рекомендовано в качестве информативного неинвазивного метода выявления острой ишемии низведённого участка толстой кишки после формирования колоректальных анастомозов и наблюдения за её динамикой.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: С.А. Мялина ― сбор и обработка материала, анализ полученных данных, написание текста рукописи, подготовка иллюстративного материала; К.И. Пазюк ― сбор и обработка материала, написание текста рукописи; Т.П. Березовская ― концепция, редактирование текста рукописи; А.А. Невольских, А.Л. Потапов ― редактирование текста рукописи; C.А. Иванов ― окончательное редактирование, одобрение рукописи.

Информированное согласие на публикацию. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале Digital Diagnostics.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. S.A. Myalina ― data sources collection and analysis, manuscript preparation, illustrations creating; K.I. Paziuk ― data sources collection and analysis, manuscript preparation; T.P. Berezovskaya ― conception of the work, revising and editing the manuscript; A.A. Nevolskikh, A.L. Potapov ― editing the manuscript; S.A. Ivanov ― approved the final version of the work.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Digital Diagnostics journal.

Об авторах

София Анатольевна Мялина

Национальный медицинский исследовательский центр радиологии, Медицинский радиологический научный центр имени А.Ф. Цыба

Email: samyalina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6686-5419
SPIN-код: 9668-3834
Россия, Обнинск

Ксения Игоревна Пазюк

Обнинский институт атомной энергетики ― филиал Национального исследовательского ядерного университета «МИФИ»

Автор, ответственный за переписку.
Email: komolovaksusha@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-0036-9877
Россия, Обнинск

Татьяна Павловна Березовская

Национальный медицинский исследовательский центр радиологии, Медицинский радиологический научный центр имени А.Ф. Цыба

Email: berez@mrrc.obninsk.ru
ORCID iD: 0000-0002-3549-4499
SPIN-код: 5837-3465

д.м.н., профессор

Россия, Обнинск

Алексей Алексеевич Невольских

Национальный медицинский исследовательский центр радиологии, Медицинский радиологический научный центр имени А.Ф. Цыба; Обнинский институт атомной энергетики ― филиал Национального исследовательского ядерного университета «МИФИ»

Email: nevol@mrrc.obninsk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5961-2958
SPIN-код: 3787-6139

д.м.н.

Россия, Обнинск; Обнинск

Александр Леонидович Потапов

Национальный медицинский исследовательский центр радиологии, Медицинский радиологический научный центр имени А.Ф. Цыба

Email: ALP8@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3752-3107
SPIN-код: 9189-4126

д.м.н., профессор

Россия, Обнинск

Сергей Анатольевич Иванов

Национальный медицинский исследовательский центр радиологии, Медицинский радиологический научный центр имени А.Ф. Цыба; Обнинский институт атомной энергетики ― филиал Национального исследовательского ядерного университета «МИФИ»; Российский университет дружбы народов

Email: oncourolog@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7689-6032
SPIN-код: 4264-5167

д.м.н., профессор

Россия, Обнинск; Обнинск;

Список литературы

Дополнительные файлы