Проблемы облучения персонала в современных медицинских технологиях

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В настоящее время источники ионизирующего излучения широко применяются в современной медицинской практике. При использовании источников ионизирующего излучения в поле их воздействия попадают врачи и средний медицинский персонал кардиоэндоваскулярной хирургии (КЭВХ), травматологии, урологии, нейрохирургии, стоматологии, а также персонал операционных общей хирургии и реанимационных отделений.

В отделениях радионуклидной диагностики наибольшему облучению подвергается средний медицинский персонал, обеспечивающий подготовку и введение радиофармпрепаратов, а также рентгенолаборанты, осуществляющие обследование пациентов на гамма-камерах, а также методами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии или позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ). В этих случаях персонал находится непосредственно и постоянно в поле рассеянного гамма- и рентгеновского излучения низкой интенсивности, на глаза и кожу которого воздействует излучение, рассеянное телом пациента и отражённое от внешних объектов. Имеющиеся данные позволяют рассчитать отношение эквивалентной дозы на хрусталик глаза к эффективной дозе в диапазоне энергии фотонного излучения от 0,01 до 10 МэВ. Полученные результаты показывают, что в диапазоне энергий гамма-излучения от 0,06 до 10 МэВ эквивалентная доза в хрусталике глаза численно превышает эффективную дозу примерно на 20%, тогда как в диапазоне менее 0,05 МэВ это превышение составляет от нескольких раз до нескольких десятков раз.

Таким образом, соблюдение основного предела дозы по эффективной дозе уже не обеспечит соблюдение дозового предела при облучении хрусталика глаза. Если сильно проникающие виды излучения дают основной вклад в эффективную дозу, слабопроникающие излучения (бета-частицы, фотоны с энергией <15 кэВ) создают максимальные дозы в чувствительном слое кожи и в хрусталике глаза [1, 2]. Особую актуальность вопрос стал приобретать после соответствующих публикаций Международной комиссии по радиологической защите и Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ), обосновавших рекомендации о снижении предела эквивалентной дозы на хрусталик со 150 до 20 мЗв в год и оптимизации радиационной защиты персонала с учётом принципа ALARA (As Low As Reasonably Achievable) [3–9].

Цель исследования ― оценка эквивалентных доз облучения хрусталика глаза и кожи рук медицинского персонала при проведении различных диагностических исследований под воздействием рентгеновского излучения и гамма-изучения радиофармпрепаратов и сравнение результатов с ранее опубликованными данными по дозам облучения хрусталика глаза и кожи рук медицинского персонала.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках собственных исследований проведена оценка эквивалентных доз облучения хрусталика глаза и кожи рук в медицинских технологиях при воздействии рентгеновского излучения и гамма-изучения радиофармпрепаратов. Для оценки доз использовался метод термолюминесцентной дозиметрии (ТЛД). Применялись дозиметры индивидуального эквивалента дозы Нр(3) с детекторами ТЛД-1011Т (НТЦ «Практика», Россия) и ТЛД-100 (США). Диапазон измерений: 30 мкЗв–12 Зв для энергий 0,005–10 МэВ. Экспонирование дозиметров осуществлялось путём их крепления на центральной части фронтальной (лобной) поверхности медицинской шапочки персонала. Календарное время экспонирования составляло 3–6 недель, но фиксировалось общее количество операций с дозиметрией, которое и учитывалось при оценке и расчётах доз облучения.

Измерения детекторов осуществлялись на термолюминесцентном анализаторе HARSHAW TLD system 4000, Thermo Scientific Ltd (США) кафедры радиохимии МГУ имени М.В. Ломоносова. После снятия кривой термовысвечивания и отжига детекторов проводилась индивидуальная калибровка детекторов в воздухе источником гамма-излучения ¹³⁷Cs (Eγ=661 кэВ), тип Ц2-5. Основная погрешность измерения с доверительной вероятностью 0,95 не превышала 10%. Часть дозиметров экспонировалась в качестве контрольных для оценки вклада радиационного фона. В исследованиях, проводимых в период 2014–2021 годов в Москве (4 отделения КЭВХ трёх городских больниц, одно отделение урологии, эндоскопии, отделении КЭВХ медицинского центра системы ФМБА, ПЭТ-центр и отделение стоматологии частного медицинского центра, отделение радионуклидной диагностики клиники РМАНПО) и Казани (4 отделения КЭВХ в четырёх медицинских организациях), отмечено 61 наблюдение по эквивалентной дозе на хрусталик глаза, в том числе у персонала КЭВХ ― 46 (врачи ― 22, средний медицинский персонал ― 24), эндоскопии ― 2, стоматологии ― 4, урологии ― 1, у персонала отделений радионуклидной диагностики (^99мТс и ¹⁸F) ― 6.

Клиническое обследование сотрудников проведено с использованием офтальмологического осмотра: визометрии (с коррекцией и без коррекции); рефрактометрии, биомикроскопии конъюнктивы глазного яблока и стекловидного тела; пробы Норна; В-сканирования глаза.

Особенностью дизайна исследования является оценка индивидуальных доз облучения, не объединённых в единую статистическую совокупность в силу особенностей условий облучения каждого из обследуемых. Вместе с тем это дало возможность получить срез (диапазон) уровней доз облучения и факторов, потенциально влияющих на формирование дозы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Существует несколько подходов к изучению эквивалентных доз на хрусталик глаза у персонала медицинских учреждений. Один из вариантов заключается в ношении термолюминесцентного дозиметра, закреплённого в определённом месте на голове медицинского персонала в течение заранее определённого времени, и измерении индивидуального эквивалента дозы на хрусталик Нр(3) по истечении периода ношения. Данный подход описан в методических рекомендациях МУ 2.6.1.3747-22¹. Подобные работы по измерению эквивалентных доз на хрусталик глаза у персонала медицинских учреждений г. Москвы были проведены в 2014 году среди работников различных специальностей совместно с лабораторией радиационного контроля кафедры радиохимии МГУ имени М.В. Ломоносова. Время экспонирования ТЛД Нр(3) составило один календарный месяц. Результаты представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Результаты измерений Нр(3) и ориентировочной оценки годовой эквивалентной дозы на хрусталик глаза (Н) у медицинских работников разных специальностей [10, 11]

Специальность	Число обследуемых, n	Нр(3), мЗв	Н годовая, мЗв
Средний медперсонал (работа с радиофармпрепаратами, 99мТс)	2	0,37–0,40	4,4–4,8
Врач-ангиографист	6	0,31–2,20	3,7–26,4
Средний медперсонал (ангиография)	5	0,15–0,42	1,8–5,0
Врач-уролог	1	0,72	8,6
Врач-стоматолог	4	0,13–0,18	1,6–2,2

 

Наибольшие значения зафиксированы у врачей КЭВХ. Однако при полной передаче ответственности по ношению индивидуальных дозиметров на персонал возникают случаи потери части информации о количестве операций с дозиметрией, что является недостатком такого подхода. Недостатком является и недостоверность информации о реальном количестве операций с дозиметрами, в связи с чем измерение доз за отдельные периоды с последующим пересчётом на годовую дозу не является удачным вариантом для оценки радиационного воздействия.

Вторым подходом к оценке эквивалентной дозы на хрусталик глаза персонала является измерение накопленной дозы за определённое количество операций, сопровождавшихся индивидуальной дозиметрией. Данная методика позволила проводить оценку усреднённой дозы за одно условное интервенционное исследование. В зависимости от вида процедуры интервенционные исследования делятся на «диагностические» и «терапевтические». Диагностические интервенционные исследования, как правило, имеют длительность от 20 до 30 минут и общее время облучения примерно 3–7 минут. Терапевтические интервенционные исследования протекают намного дольше (время зависит от сложности операции). В одном из наблюдений время операции составило 2,5 часа, а время включения высокого напряжения ― 28 минут.

Результаты собственных исследований представлены в табл. 2–4.

 

Таблица 2. Эквивалентные дозы на хрусталик глаза врачей и среднего персонала отделений кардиоэндоваскулярной хирургии, эндоскопии, радионуклидной диагностики в учреждении «А» [12, 13]

Специальность	Доза за экспозицию, мЗв	Количество операций с дозиметром	Доза за 1 операцию, мЗв	Допустимое количество операций в год	Примерное количество операций в год
Медсестра КЭВХ [CVS nurse]	12,6	31	0,4	50	450
Врач КЭВХ-1 [CS Physician-1]	1,28	13	0,1	200	350
Врач КЭВХ-2 [CVS Physician-2]	1,69	20	0,085	235	450
Врач КЭВХ-3 [CVS Physician-3]	1,05	5	0,2	100	450
Врач, эндоскопия [Endoscopic Physician]	2,82	58	0,05	400	380
Медсестра, эндоскопия [Endoscopic nurse]	2,79	58	0,05	400	380
Медсестра 99мТс [Nurse 99мТс]	0,7	134*	0,005	4000	1600

Примечание. * Пациенты.

 

Как видно, дозы за операцию (манипуляцию) существенно различаются как в разных технологиях, так и в пределах одной специальности. Обращает на себя внимание крайне высокая доза у медицинской сестры КЭВХ. Видимо, важным фактором являются приёмы работы конкретного специалиста (количество снимков и соотношение снимок/скопия и т.д.), и особенно расстояние от места расположения персонала ― основного хирурга-оператора и его ассистента или медицинской сестры ― до зоны прямого пучка. Последнее можно определить как «профессиональное поведение». Расчётные годовые дозы в учреждении «А» составили от 35 до 90 мЗв у врачей КЭВХ до 180 мЗв у медицинской сестры и 8 мЗв у медсестры отделения радионуклидной диагностики.

Результаты оценки доз на хрусталик глаза в учреждении «В» приведены в табл. 3. Так, расчётная годовая эквивалентная доза на хрусталик глаза в учреждении «B» составила 60 мЗв у врача, в то время как у среднего медицинского персонала ― от 6 до 18 мЗв. Для показателя «профессиональное поведение» установлено, что вторая медсестра (показатель «медсестра-2») в силу особенностей своей работы находится, как правило, дольше и ближе к рабочему месту врача (показатель «врач-оператор»), чем первая медсестра (показатель «медсестра-1»).

 

Таблица 3. Эквивалентные дозы на хрусталик глаза врачей и среднего персонала отделения кардиоэндоваскулярной хирургии в учреждении «В»

Специальность	Доза за экспозицию, мЗв	Количество операций с дозиметром	Доза за 1 операцию, мЗв	Допустимое количество операций в год	Примерное количество операций в год
Врач	5,7	64	0,1	200	600
Медсестра-1	1,5	68	0,02	1000	300
Медсестра-2	2,4	41	0,06	340	300

 

Определённые особенности формирования доз на хрусталик глаза выявлены в учреждении «С». Наибольшая доза зафиксирована у врача с наименьшим количеством операций. Расчётные годовые дозы у врачей составили от 53 до 225 мЗв, у медицинской сестры ― около 19 мЗв. Результаты измерений приведены в табл. 4.

 

Таблица 4. Эквивалентные дозы на хрусталик глаза врачей и среднего персонала отделения кардиоэндоваскулярной хирургии в учреждении «С»

Специальность	Доза за экспозицию, мЗв	Количество операций с дозиметром	Доза за 1 операцию, мЗв	Допустимое количество операций в год	Примерное количество операций в год
Врач-12	3,86	35	0,11	180	750
Врач-16	3,5	51	0,07	285	750
Врач-18	3,4	12	0,3	>70	750
Медсестра	1,74	68	0,025	800	750

 

Проведена оценка факторов, которые могут потенциально влиять на формирование дозы: количество «высокодозовых» операций, соотношение функции оператор–ассистент, кумулятивная доза за время операций, рост оператора (табл. 5). Из таблицы видно, что ни один из приведённых факторов не имеет прямого влияния на результаты дозиметрии. Очевидно, важнейшим фактором облучения являются не только и, видимо, не столько количество операций, сколько их специфика и «профессиональное поведение», определяющие расстояние «врача-оператора» от рабочего места до трубки. В этом смысле определённое значение может принадлежать антропометрическим характеристикам (например, росту), влияющим на расположение персонала относительно зоны прямого пучка.

 

Таблица 5. Факторы, потенциально влияющие на формирование дозы облучения персонала

Врач	Соотношение операций с дозой на пациента >1 Гр / >2 Гр	Кумулятивная доза, Гр	Соотношение оператор/ассистент	Рост, см
Врач-12	19/5	39	24/11	183
Врач-16	17/5	49	29/22	185
Врач-18	3/1	9,4	12/0	170

 

Необходимо также обратить внимание на определённую ограниченность имевшихся коллективных средств защиты и отсутствие индивидуальных средств защиты глаз во многих организациях. Стационарные средства защиты явно недостаточны: узенький подвесной экран; отсутствие или недостаточность навесных прозрачных экранов, наличие которых может существенно снижать требования и к защитным свойствам индивидуальных средств защиты (например, 0,15 мм Pb для защиты тела и 0,1 мм Pb для глаз). Это могло бы в целом улучшить и оздоровить условия труда медицинского персонала.

Эквивалентные дозы на хрусталик глаза у медицинского персонала различных отделений лучевой диагностики сравнивали с данными дозовой нагрузки на персонал в диагностической лаборатории ПЭТ-центра. В работе [14] проведена оценка эквивалентных доз на хрусталик глаза у медицинского персонала ПЭТ-центра, работающего с препаратами на основе ¹⁸F, в том числе изучены особенности временных затрат (рабочей нагрузки) персонала, работающего с ¹⁸F (табл. 6).

 

Таблица 6. Дозы облучения хрусталика глаза (Н_lens) и эффективная доза (Е) у персонала диагностической лаборатории ПЭТ-центра в зависимости от активности радиофармпрепарата и количества пациентов [14]

Сотрудник	Операции	А, ГБк	Количество пациентов	Нlens, мЗв Нр(3)	Е, мЗв Нр(10)
А	Медсестра, введение преобладает над фасовкой	109,2	283	0,63	0,53
B	Фасовщик, фасовка преобладает над введением	124,5	324	0,67	0,52
C	Рентгенолаборант ПЭТ/КТ, сканирование	135,2	354	0,8	0,81

Примечание. ПЭТ/КТ ― позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с рентгеновской компьютерной томографией.

 

Эквивалентная эффективная доза для персонала отделения радионуклидной диагностики ПЭТ-центра составила 4,2–4,9 мкЗв/ГБк (4,2–4,9 мкЗв/пациент) при операциях введение/фасовка и 6 мкЗв/ГБк (2,3 мкЗв/пациент) для рентгенолаборанта ПЭТ/КТ, по эквивалентной дозе на хрусталик глаза ― 5,4–5,8 мкЗв/ГБк (2,1–2,2 мкЗв/пациент) и 5,9 мкЗв/ГБк (2,3 мкЗв/пациент) соответственно. Уровень облучения прямо зависел от суммарной используемой активности (или количества пациентов как «эквивалента» активности). Оценка зависимости доза–активность / доза–пациент даёт возможность проведения расчёта минимально необходимого персонала (штатной численности). Среди операций фасовка/введение наибольшая дозовая нагрузка сопряжена с операцией «введение», которая является главным дозообразующим фактором в данной технологии. Наибольшая доза облучения хрусталика с учётом рабочей нагрузки зарегистрирована у рентгенолаборанта ПЭТ/КТ, что объясняется его контактом со всей активностью, в то время как медицинская сестра и фасовщик в данном случае «делят» эту активность между собой. Обращают на себя внимание практически близкие величины доз Нр(10) и Нр(3) при работе с радиофармпрепаратами. Предварительные расчётные оценки годовых эквивалентных доз на хрусталик, приведённые к 11 месяцам (за вычетом отпуска), представлены в табл. 7.

 

Таблица 7. Расчётные годовые эквивалентные дозы на хрусталик глаза персонала изотопной лаборатории ПЭТ-центра [12, 14]

Персонал	Рабочая функция	Н, мЗв за год
А	Введение ~60%, фасовка 40%	6,9
B	Фасовка ~60%, введение 40%	7,4
С	Рентгенолаборант ПЭТ/КТ	8,8

Примечание. ПЭТ/КТ ― позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с рентгеновской компьютерной томографией.

 

Наибольшая доза закономерно приходится на рентгенолаборанта КТ. При этом для него отмечено крайне осторожное «рабочее поведение» (выдержка максимальной дистанции, минимизация контакта). Рабочая нагрузка на персонал составила 26 пациентов за 14-часовую смену. Отметим также, что при интенсификации процесса приёма пациентов (исключение достаточно длительной процедуры регистрации) пропорционально возрастёт и дозовая нагрузка. Кроме того, очевидно, что при отсутствии деления активности между персоналом (а и b) эквивалентная доза на хрусталик глаза может составить не менее 15 мЗв за год. Полученные данные удовлетворительно согласуются с данными работ [15, 16], медианные и максимальные значения в которых составили от 4 до 14 и от 6 до 23 мЗв соответственно. Оценивая результаты, можно констатировать, что соотношение количества пациентов и количества персонала является важным фактором, определяющим уровни облучения среднего медицинского персонала отделений радионуклидной диагностики в конкретных технологиях.

Помимо оценки дозы на хрусталик проводилась оценка доз облучения кожи рук персонала отделений КЭВХ и радионуклидной диагностики. Результаты исследований приведены в табл. 8. Как видно из таблицы, эквивалентные дозы в приведённых исследованиях не превышают предела эквивалентной дозы на кожу (500 мЗв); указанные измерения характеризуют отдельный локальный участок кожи (как правило, тыльная сторона среднего пальца) и, видимо, не могут полностью характеризовать дозы по всей поверхности кисти руки (как тыльной, так и ладонной поверхности). Авторам известно два случая развития на коже рук врачей КЭВХ видимых патологических изменений в виде постоянных локальных очагов сухого дерматита в области ладонно-наружного края обеих рук и покраснения тыльных поверхностей кожи кистей рук после проведения операций.

 

Таблица 8. Примерная оценка годовых эквивалентных доз на кожу рук в кардиоэндоваскулярной хирургии [12, 14]

Персонал	Нskin** за экспозицию, мЗв	Количество операций	Количество операций в год	Нskin годовая / расчётная
Медсестра КЭВХ	1,2	31	450	17
Врач КЭВХ-1	0,7	13	350	19
Врач КЭВХ-2	4,5	20	450	100
Врач КЭВХ-3	1,1	5	450	100

Примечание. КЭВХ ― кардиоэндоваскулярная хирургия.

 

В рамках данной работы авторами проведены исследования доз облучения кожи на фантомах кистей рук хирургов КЭВХ. Полученные данные свидетельствуют о возможности облучения кожи кистей рук на уровне 1 Гр в год и более [13]. Проведённые оценки годовых эквивалентных доз кожи у специалистов отделений радионуклидной диагностики ПЭТ-центра, рассчитанные на 11 рабочих месяцев, приведены в табл. 9 [15].

 

Таблица 9. Расчётные годовые эквивалентные дозы на кожу (Нр, 0,07), пальцев рук (средний палец) сотрудников изотопной лаборатории ПЭТ-центра

Персонал	Рабочая функция	Нp (0,07), мЗв за год
a	Введение ~60%, фасовка 40%	220
b	Фасовка ~60%, введение 40%	132
c	Рентгенолаборант ПЭТ/КТ	24

Примечание. ПЭТ/КТ ― позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с рентгеновской компьютерной томографией.

 

Наибольший вклад в дозовую нагрузку медицинской сестры на кожу рук вносит операция введения радиофармпрепарата пациенту. Обращает на себя внимание деление дозовой нагрузки между медицинской сестрой-1 и «фасовщиком» (или медицинской сестрой-2). Очевидно, что в случае выполнения медицинской сестрой-1 100% инъекций эквивалентная доза на кожу кистей рук может составить около 450 мЗв за год. Приведённые данные хорошо сопоставимы с показателями работы [17], которые находились в диапазоне от 3 до 512 мЗв.

Для уточнения данных была проведена оценка эквивалентных доз в коже на фантоме кистей рук в отделении КЭВХ. Показано, что эквивалентные дозы на фантоме кистей рук за одну операцию находятся в диапазоне от 0,5–2,5 мЗв при средней входной дозе на фантом тела пациента 500 мГр, и с учётом общего количества операций в год у конкретного хирурга (300–600 операций) эквивалентные дозы на локальных зонах кожи кистей рук могут превышать установленный предел дозы 500 мЗв. При исследовании двунитевых разрывов ДНК в фибробластах кожи, облучённых параллельно с дозиметрами, количество фокусов γH2AX и 53BP1 через 30 минут и до 24 часов после облучения статистически значимо (р <0,05) превышало контрольные значения более чем в 2 раза, и даже через 72 часа показатели не снижались до контрольных значений [13, 18].

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема освещается в научной литературе достаточно давно [19–24]. Оценивались эквивалентные дозы на хрусталик глаза и кожу в интервенционных исследованиях за одну операцию. Дозы на хрусталик глаза находились в диапазоне от 0,05 до 0,4 мЗв, на кожу рук ― от 0,3 до 1,1 мЗв. Разброс данных составляет примерно до 8 раз по хрусталику глаза и до 4 раз по коже рук. В исследовании [19] доза на кожу равна дозе на хрусталик за одну операцию. Существенно различаются значения эквивалентных доз на хрусталик глаза в интервенционных процедурах за одну операцию в зависимости от вида процедуры, наличия или отсутствия средств индивидуальной или коллективной защиты [2]. В силу значительной неопределённости имеющихся данных исследование доз облучения хрусталика глаза по-прежнему актуально. В работе [25] сообщалось о повышенной распространённости катаракты у медицинских работников, подвергшихся воздействию источников ионизирующего излучения, с более высокой распространённостью среди персонала КЭВХ.

В исследовании, проведённом в течение 17 месяцев, три радиолога выполняли педиатрические и взрослые вмешательства. В течение года проведено от 276 до 338 процедур, из них 20% педиатрических. Годовые дозы левого глаза превысили 20 мЗв и составили от 21 до 61 мЗв. Даже с защитой глаз специальными очками дозы превысили 6 мЗв и составили от 13 до 48 мЗв для обоих глаз. Не наблюдалось существенных различий в дозе на хрусталик за процедуру между детскими и взрослыми вмешательствами [26].

При исследовании дозовой нагрузки на хрусталик глаза у 9 интервенционных радиологов в течение 6 месяцев оценивалась эквивалентная доза на хрусталик глаза и кожу в области шеи. Доза на хрусталик составляла 0,18±0,11 мЗв за рабочий день и 35,3±6,6 мЗв за 200 рабочих дней. У 5 (56%) врачей КЭВХ доза превысила годовой предел (20 мЗв). По мнению исследователей, врачи КЭВХ, работающие полный рабочий день, могут страдать от детерминированного воздействия излучения на хрусталик глаза, особенно с левой стороны. Показана также возможность оценки доз облучения хрусталика по данным кожной дозиметрии в области шеи [D_хруст.=0,0179+(0,5971×D_шея)] [27].

Приведены результаты исследования среди 44 врачей КЭВХ и контрольной группы из 22 человек. Из общего количества обследуемых 26 врачей КЭВХ и участники контрольной группы прошли специальное исследование глаз. Дозы на хрусталик измерялись методом термолюминесцентной дозиметрии. Средняя эквивалентная доза у хирургов составила 0,83±0,59 мЗв в месяц для левого и 0,35±0,38 мЗв для правого глаза, в то время как годовые дозы оценивались от 0,7 до 11 мЗв. Обе группы существенно не отличались распространённостью ядерного или коркового помутнения хрусталика. У 4 врачей КЭВХ обнаружилась ранняя стадия субкапсулярного склероза, хотя статистических различий в группах не наблюдалось. Исследователи полагают, что данные указывают на возможность получения врачами КЭВХ значительных доз на хрусталик и рекомендуют использовать защиту глаз [28].

В исследовании [29] группа участников состояла из 69 интервенционных кардиологов и 78 контрольных лиц, профессионально не подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения. Помутнения хрусталика были исследованы с помощью щелевой камеры. Кумулятивные дозы на хрусталик оценивались ретроспективно с использованием вопросника, включающего данные о профессиональной истории и дозах облучения хрусталика глаза. Средняя кумулятивная доза на хрусталик левого и правого глаза составила 224 и 85 мЗв соответственно. Ядерная опалесценция и помутнение ядра хрусталика в левом глазу были обнаружены у 47% врачей КЭВХ и 42% лиц контрольной группы, кортикальные помутнения ― у 25 и 29%, задние субкапсулярные помутнения ― у 7 и 6% соответственно. Наблюдалось некоторое статистически значимое увеличение риска непрозрачности в группе КЭВХ по сравнению с контрольной группой после корректировки на возраст, пол, статус курения и медицинское воздействие, однако существенного увеличения случаев катаракты по сравнению с контролем не наблюдалось, в том числе не было доказательств повышенного риска непрозрачности при увеличении дозы. По мнению авторов, неблагоприятное воздействие ионизирующего излучения нельзя исключить из-за относительно небольшого размера выборки исследования.

В исследовании, связанном с оценкой доз на персонал медицинских учреждений Санкт-Петербурга получены следующие эквивалентные дозы на хрусталик глаза: у врачей-рентгенохирургов ― от 0,29 до 2,9 мЗв за 1 месяц, врачей и медицинских сестёр КЭВХ ― от 0,44 до 1,49 мЗв, рентгенологов ― от 0,1 до 8,54 мЗв, хирургов ― 0,89 мЗв, операционных сестёр ― от 0,11 до 4,6 мЗв за 3 месяца экспозиции. Проведена оценка уровней облучения хрусталика на основе оценки соотношения значений индивидуальных эквивалентов дозы Hp(3) и Hp(10). Основываясь на параметрах годовых значений Нр(3) и Hp(10), аппроксимирующих логнормальное распределение, показано, что вероятность превышения значения 1 мЗв составляет 13%, вероятность превышения 6 мЗв ― 10%, 20 мЗв ― менее 1%. Вместе с тем, учитывая, что в медицине сотрудники рентгенохирургических бригад являются наиболее облучаемой группой, высказано предположение, что число превышений 20 мЗв за год может составлять до 10% случаев, а повреждения хрусталика могут носить стохастический (случайный) характер [30, 31]. Отмечено, что эти результаты существенно отличаются от аналогичных результатов, полученных в рамках Европейского проекта ORAMED (Optimization of Radiation Protection Medical Staff) [32–34], в котором проведено исследование доз облучения хрусталика глаза у интервенционных специалистов более чем 30 европейских медицинских центров: почти у 50% врачей КЭВХ доза облучения хрусталика глаза превысила 20 мЗв в расчёте на год.

Между тем влияние хронического облучения на развитие катаракты отмечено в когорте работников ПО «Маяк», где у 15 000 человек, подвергшихся гамма-облучению в дозах от <0,25 до >1 Гр, установлена статистически значимая линейная зависимость заболеваемости старческой катарактой от суммарной дозы внешнего гамма-облучения. Дальнейшие исследования показали повышенный риск заболеваемости катарактой всех типов: задней кортикальной, ядерной и субкапсулярной у работников, подвергавшихся хроническому облучению. Риск развития катаракты был существенно выше у женщин [35]. В результате радиационной аварии на Южном Урале дозы у населения составили до 5 мЗв у 793 человек, от 5 до 100 мЗв ― у 517 и более 100 мЗв ― у 67, и можно говорить об отдалённом периоде после облучения. Исследования показали значимое влияние дозы облучения. Отмечено появление помутнений в ядре хрусталика и задней капсуле [36].

В рассматриваемых медицинских технологиях персонал также подвергается хроническому облучению. По данным, полученным в Казани [37], эквивалентные дозы на хрусталик глаза у 11 врачей и 15 медицинских сестёр КЭВХ составили от <2 до 16,92 мЗв за 3 месяца. У 7 обследованных врачей из 21 эквивалентные дозы в хрусталике глаза превышали либо были близки к 20 мЗв в год. При клиническом обследовании у 5 из 7 врачей в возрасте от 30 до 70 лет выявлены гипер-эхогенные включения в витреальной полости в отсутствие сосудистых изменений, характерных для пожилых людей; имелись изменения, характерные для синдрома сухого глаза (жалобы на неприятные ощущения в глазах, скудное отделяемое слизистого характера из конъюнктивальной полости, покраснение глаз в вечернее время, «мушки» в левом глазу, зуд, ощущение инородного тела, складка конъюнктивы снаружи от лимба, истончение слёзного ручья), а также снижение времени разрыва слёзной плёнки при проведении пробы Норна. У 4 из 5 обследуемых выявлена поверхностная инъекция конъюнктивы глазного яблока и у 1 врача ― пигментация конъюнктивы. У 2 врачей (45 и 70 лет) определена сенильная дуга роговицы, описанная в литературе как изменение роговицы у пожилых людей (по данным Всемирной организации здравоохранения, пожилой возраст ― 60 лет и более). При проведении клинического обследования у одного из врачей КЭВХ (возраст 34 года, годовая эквивалентная доза на хрусталик 18,7 мЗв) выявлена следующая патология органа зрения: поражение конъюнктивы глаза, синдром «сухого» глаза, поражение (деструкция) стекловидного тела, уплотнение ядра хрусталика. Авторы полагают, что выявленные изменения могут быть связаны с воздействием источников ионизирующего излучения. Указано на возможность развития патологического процесса под воздействием малых доз, обусловленного развитием окислительного стресса и высвобождением свободных радикалов [38, 39].

Ограничения исследования

Ограничения по временному интервалу от одного до нескольких месяцев; сбор данных по лучевой нагрузке медицинского персонала; ограниченный спектр организаций, в которых проводился сбор данных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во всех случаях оценки годовых эквивалентных доз на хрусталик глаза с учётом количества проводимых операций расчётные годовые дозы врачей КЭВХ превышали уровень 20 мЗв и находилась в диапазоне от 35 до 90 мЗв, для среднего медицинского персонала ― от 6 до 19 мЗв. В двух наблюдениях расчётная доза на хрусталик составила >150 мЗв (медсестра учреждения «А» ― 185 мЗв, «врач-оператор» учреждения «С» ― 225 мЗв).

Показано, что предел дозы на хрусталик может быть достигнут при проведении врачами КЭВХ более 200 операций, а в ряде наблюдений ― менее 70 для врача и 50 для медицинской сестры.

Ведущим фактором формирования дозы облучения в КЭВХ является расстояние от рабочего места до зоны пучка рентгеновского излучения, которое в определённой степени связано с профессиональным поведением персонала.

На основании имеющихся данных можно предположить стохастический характер повреждения органа зрения в рассматриваемом диапазоне доз.

Воздействие, возможно, может проявляться развитием патологии в более раннем возрасте, нежели у лиц, не подверженных облучению, даже при отсутствии статистических различий в группах сравнения.

Дозы на кожу рук персонала различных специальностей могут быть близки и даже превышать нормируемый годовой предел (500 мЗв) в 2 раза и более.

На данном этапе, помимо мониторинга уровней облучения отдельных органов и тканей у персонала в современных медицинских технологиях, необходима организация эпидемиологических исследований и разработка практических рекомендаций по защите с применением средств индивидуальной и коллективной защиты с учётом факторов, влияющих на формирование доз облучения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Данная статья подготовлена авторским коллективом в рамках НИР «Научное развитие медико-технологических и организационных аспектов обеспечения радиационной безопасности при оказании медицинской помощи», (№ ЕГИСУ: №123031500006-9) в соответствии с Приказом от 21.12.2022 г. № 1196 "Об утверждении государственных заданий, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств бюджета города Москвы государственным бюджетным (автономным) учреждениям подведомственным Департаменту здравоохранения города Москвы, на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов" Департамента здравоохранения города Москвы.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: С.А. Рыжкин ― идея работы, проведение экспериментальных исследований, сбор материала, подготовка статьи; Ю.В. Дружинина, З.А. Лантух ― поиск публикаций по теме, подготовка и редактирование статьи; И.В. Солдатов ― подготовка и редактирование статьи; В.Н. Лесняк, Д.П. Лебедев, Д.Н. Самочатов ― организация исследований, сбор материала; М.П. Семенова ― подготовка и редактирование, перевод на английский язык; В.А. Сухов ― поиск публикаций по теме, организация исследований, сбор материала; С.Е. Охрименко ― поиск публикаций по теме, идея работы, проведение экспериментальных исследований, сбор материала, подготовка статьи.

Благодарности. Авторы выражают искреннюю благодарность академику РАН Л.А. Ильину за его рекомендации в области мониторинга хрусталика глаза и разработки мер по защите органа зрения.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was prepared by a group of authors as a part of the research and development effort titled "Scientific advances in medical, technological and organizational aspects of radiation safety in health care" (USIS No.:№123031500006-9 ) in accordance with the Order No. 1196 dated December 21, 2022 "On approval of state assignments funded by means of allocations from the budget of the city of Moscow to the state budgetary (autonomous) institutions subordinate to the Moscow Health Care Department, for 2023 and the planned period of 2024 and 2025" issued by the Moscow Health Care Department.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. S.A. Ryzhkin ― idea of the article, experimental research, collection of material, preparation of the article; Y.V. Druzhinina, Z.A. Lantuh ― search for relevant publications, article preparation and editing; I.V. Soldatov ― article preparation and editing; V.N. Lesnyak, D.P. Lebedev, D.N. Samochatov ― article preparation and editing; M.P. Semenova ― preparation and editing, translation into English; V.A. Suhov ― search for relevant publications, article preparation and editing; S.E. Okhrimenko ― search for relevant publications, idea of the article, experimental research, collection of material, preparation of the article.

Acknowledgements. The authors express their sincere gratitude to RAS academician Leonid A. Ilyin for his recommendations in the field of eye lens monitoring and development of measures to protect the visual organ.

¹ Методические указания МУ 2.6.1.3747-22 «Контроль индивидуальных эквивалентных доз внешнего облучения хрусталиков глаз персонала» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 17.05.2022). Режим доступа: https://base.garant.ru/405781929/.

Об авторах

Сергей Александрович Рыжкин

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; Казанский государственный медицинский университет

Email: rsa777@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-2595-353X
SPIN-код: 5955-5712
Россия, Москва; Казань

Юлия Владимировна Дружинина

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий

Email: druzhininaYV2@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-3230-3722
SPIN-код: 1973-2848
Россия, Москва; Москва

Зоя Александровна Лантух

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий

Email: LantukhZA@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-6623-9610
SPIN-код: 5486-6496
Россия, Москва

Илья Владимирович Солдатов

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий

Email: SoldatovIV2@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-4867-0746
SPIN-код: 4065-6048
Россия, Москва

Виктор Николаевич Лесняк

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий

Email: Iesnyak_kb83@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2739-0649
SPIN-код: 5483-3113
Россия, Москва

Дмитрий Петрович Лебедев

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий

Email: lebedevdp@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1551-3127
SPIN-код: 4770-5722
Россия, Москва

Денис Николаевич Самочатов

Городская клиническая больница № 67 имени Л.А. Ворохобова

Email: dnsamochatov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5230-2006
SPIN-код: 3340-2715
Россия, Москва

Мария Петровна Семенова

Государственный научный центр Российской Федерации ― Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна

Email: mps-fmbc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0904-0415
SPIN-код: 7205-0062
Россия, Москва

Виталий Александрович Сухов

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: cyxowv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2993-0108
Россия, Москва

Сергей Евгеньевич Охрименко

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: ooniii@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8282-1798
SPIN-код: 8712-2710
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы