Проспективная оценка показателей растяжимости стенки восходящей аорты и её сосудистого протеза у пациентки с аневризмой при технически безупречной хирургической коррекции и послеоперационном снижении функциональных показателей: клинический случай

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Хирургическое лечение аневризматических поражений аорты с расширением поперечника её восходящего колена более 5 см [1] традиционно является методом выбора в спасении таких пациентов от практически неизбежного риска разрыва аневризмы, острые случаи которого приводят к почти 100%-ной смертности [2–4].

Разработан ряд кардиохирургических вмешательств, которые предполагают замену восходящей аорты протезом по типу полной или частичной дуги [5].

В оценке результатов таких протезирований, как правило, исходят из достигаемого кардинального снижения риска смертности у этих пациентов [2], в то время как количественная оценка физиологических и биомеханических параметров восходящей аорты, качества жизни пациентов после протезирования, наличия и тяжести стенокардии и других показателей коронарной ишемии отходят на второй план [3]. Это в целом обоснованно, ибо спасение жизни пациента всегда первично.

Однако достижение устойчивого эффекта снижения смертности при хирургическом лечении аневризмы восходящей аорты неизбежно порождает необходимость дальнейшего совершенствования патофизиологических критериев, определяющих функциональное состояние пациентов, возможность реабилитации и возвращения к труду, состояние миокарда и факторов, влияющих на коронарную доставку крови к нему.

Восходящая аорта — важнейшая анатомическая и функциональная часть сосудистой системы, обеспечивающей кровоснабжение миокарда, так как приток крови к сердечной мышце происходит почти исключительно в диастолу и осуществляется в пределах объёма систолического растяжения восходящей аорты [6]. Исследование эластических свойств восходящей аорты именно в аспекте обеспечения миокарда достаточным притоком крови за счёт спадения в диастолу растянутой перед тем в систолу аорты давно привлекает внимание физиологов и спортивных врачей [6], а также специалистов по разработке клапанов и сосудистых протезов [7]. Однако клиническое применение биофизических и биомеханических оценок эластичности аорты, как в одноцентровых, так и в межцентровых исследованиях, минимально [4]. Ранее нам удалось показать, что падение эластичности и растяжимости и увеличение жёсткости восходящей аорты — важнейший патологический фактор, способствующий развитию острого инфаркта миокарда [8, 9]. Очевидно не меньшим по своему клиническому значению является и исследование эластичности восходящей аорты у кардиохирургических больных с аневризматической патологией. Недостаточная эластичность протеза может служить ограничивающим, а порой и патологическим фактором.

В этой связи мы приводим здесь случай наблюдения за пациенткой, у которой, несмотря на неосложнённое протезирование восходящей аорты, не удалось достичь после операции достаточного уровня pO₂, а также других показателей, необходимых для высоких функциональных свойств пациента, — например, толерантности к физической нагрузке. Эти показатели не только не увеличились, но, напротив, ухудшились, а сама пациентка на протяжении нескольких месяцев после операции продолжала и продолжает быть зависимой от использования концентратора кислорода для дыхания.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Представлен случай проспективного наблюдения динамики состояния биомеханических показателей аневризмы аорты в ходе хирургического лечения пациентки Б-к, 65 лет, ранее в течение 10 лет страдавшей артериальной гипертонией (под полным медикаментозным контролем артериального давления). У пациентки также диагностирован сахарный диабет 2-го типа, с компенсацией уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина до границ нормальных значений при приёме пероральных сахароснижающих препаратов. Других заболеваний в течение последних 15 лет не наблюдалось.

Первоначально пациентка обратилась к невропатологу в связи с учащением эпизодов головокружения и слабости, сопровождавшихся одышкой и преходящими краткосрочными эпизодами потери речи. В связи с подозрением на наличие критического стеноза внутренней сонной артерии или её ветвей, была направлена для проведения ультразвукового исследования и магнитно-резонансной (МР) ангиографии сонных артерий. При этих обследованиях предположение о наличии патологии сонных артерий не подтвердилось, степень сужения внутренних сонных артерий и их ветвей во всех локализациях не превышала 15–20%, но при каротидной МР-ангиографии было заподозрено патологическое расширение восходящей аорты до 57–60 мм в поперечнике. При МР-аортографии оно было полностью подтверждено (рис. 2, a), по поводу чего больная была направлена в Научно-исследовательский институт кардиологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» для консультации и кардиохирургического лечения.

Предоперационно было выполнено также коронароангиографическое и аортографическое исследование, подтвердившее полностью характер и протяжённость поражения аорты и исключившее коронарные стенозирующие поражения. Наибольшим стенозом был стеноз правой коронарной артерии в проксимальной трети, до 35% просвета артерии. В бассейне левой коронарной артерии стенозы ни в одной из её важнейших ветвей не превышали 25%.

Перед операцией протезирования аорты порог толерантности к физической нагрузке при велоэргометрическом тесте с контролем по данным ЭКГ составлял 25 Вт, при этом причиной прекращения теста служила одышка и мышечная слабость. Электрокардиографических признаков коронарной недостаточности при тесте не выявлено.

Как отмечалось выше, у пациентки было проведено МР-томографическое исследование сердца и стенки аорты с ЭКГ-синхронизацией [8], в том числе и с охватом грудной аорты вплоть до уровня диафрагмы. В частности, срезы МР томографии (МРТ) сердца по короткой и длинной осям были получены в:

• Т1-взвешенных изображениях (ВИ): время повторения (time of repetition, TR)=500 мс, время эхо (time of echo, TE)=12 мс;
• Т2-ВИ: TR=4000 мс, TE=25 мс;
• ssfp-взвешенных режимах.

Толщина срезов — 5–8 мм, матрица 256×392 или 256×256. В качестве компонента ЭКГ-синхронизированной МРТ сердца и грудной клетки выполняли исследование органов грудной клетки в аксиальных срезах, в Т1-ВИ, с дыхательной и ЭКГ-синхронизацией, с удлинённым показателями TR (1850–1900 мс) и TE=32 мс (рис. 1). В этом режиме устойчиво визуализируются структуры крупных сосудов грудной полости, в частности их стенок. В связи с пограничной величиной показателя скорости клубочковой фильтрации — менее 30 мл/ (мин×1,73 м²) — исследование выполнялось без дополнительного парамагнитного контрастного усиления.

 

Рис. 1. Поперечные срезы Т1-взвешенных изображений органов грудной клетки, в частности грудной аорты, на уровне бифуркации лёгочной артерии у пациентки Б-к: a — до протезирования аневризматически расширенной грудной аорты, видно критическое расширение аневризматической восходящей аорты до >6 см; b — после протезирования аневризматически расширенной грудной аорты, нормальные величины поперечника восходящей аорты. Нисходящая аорта в пределах нормы как до, так и после протезирования. Обращает внимание расширение лёгочной артерии после протезирования до 27 мм, при исходном поперечнике при поступлении 23 мм. На послеоперационной томограмме также присутствует артефакт в области грудины от проволочного металлофиксатора.

 

Вслед за МРТ сердца проводилась ЭКГ-синхронизированная МРТ восходящей аорты на уровне её перекрёста с бифуркацией лёгочной артерии, в аксиальной плоскости, в кино-режиме, с записью 24 кадров на сердечный цикл, с определением изменений в ходе сердечного цикла толщины стенки аорты (рис. 2, b), диаметра и поперечной площади просвета аорты на уровне исследования (отмечено стрелкой на рис. 2, a). Проводилась стандартная обработка результатов МРТ сердца, с расчётом показателей конечно-диастолического (КДОЛЖ, мл) и конечно-систолического (КСОЛЖ, мл) объёмов и фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Кроме того, по полученным данным бесконтрастной кино-МРТ был выполнен расчёт биомеханических показателей растяжимости аорты.

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография пациентки Б-к, синхронизированная с электрокардиографией: a — магнитно-резонансное ангиографическое исследование грудной аорты. Представлены размеры поперечника на надклапанном уровне и на уровне дуги аорты, а также расстояния между ними, используемые для расчёта показателей объёма восходящей аорты в систолу и диастолу и объёма систолического растяжения. Горизонтальной бирюзовой линией со стрелками по концам отмечен уровень томографического среза; b — поперечный томографический срез восходящей аорты в области стенки, с измерениями толщины для последующего расчёта показателей модуля Юнга. Измерения представлены тонкими зелёными линиями с соответствующими значениями рядом.

 

На основе этих измерений и линейной биофизической модели [10, 11] рассчитывалась величина поперечной растяжимости аорты [12]:

Растяжимость_норм = S_сист – S_диаст / S_диаст (1)

Кроме того, рассчитывалась растяжимость с нормировкой на пульсовое артериальное давление:

$Растяжимост{ь}_{норм}=\frac{S_{сист} – S_{диаст} / S_{диаст}}{А{Д}_{пульс}}$ (2),

где S_сист и S_диаст — площадь поперечного сечения аорты в систолу и диастолу соответственно, а АД_пульс — артериальное пульсовое давление, как представлено на рис. 3.

 

Рис. 3. Картина измерений поперечных размеров и площадей восходящей аорты в диастолу и систолу: верхний ряд — исходно, при поступлении (до операции протезирования аневризматически расширенной аорты); нижний ряд — после протезирования аорты синтетическим протезом; a, c — диастола; b, d — систола. Обращает внимание выраженное уменьшение поперечника аорты после хирургического вмешательства при относительно небольшой растяжимости поперечника просвета восходящей аорты.

 

Поперечный модуль Юнга для стенки восходящей аорты рассчитывался по данным ЭКГ-синхронизированной МРТ-аортографии по методике, детально изученной в биомеханических экспериментах [10, 11]:

$E=\frac{{d_{диаст}}^2\times (1-0,25)\times А{Д}_{пульс}}{2\times h\times ∆d_{пульс}}\times 133,3$ (3),

где E — модуль Юнга (Па),

d_диаст — поперечный диаметр аорты в диастолу,

∆d_пульс — прирост диаметра аорты в систолу

0,25 — квадрат коэффициента Пуассона для стенки аорты, о котором (о коэффициенте) известно, что он равен 0,5 [11],

h — толщина стенки аорты в диастолу (см. рис. 2, b)

АД_пульс — пульсовое артериальное давление,

133,3 — коэффициент перевода мм рт.ст. в Па.

Рассчитывался объём восходящей аорты, по протяжённости — от надклапанного уровня до середины дуги аорты (между брахиоцевальным стволом и устьем левой общей сонной артерии), в систолу и диастолу. Аорта в восходящем колене представлялась как деформированный, то есть равномерно несжимаемо изогнутый, усечённый конус протяжённостью l (длина участка «аортальный клапан–середина дуги аорты», как показано на рис. 1, a), с радиусом оснований, определяемым по поперечным срезам в кино-режиме: радиус нижнего основания — R, верхнего — r. Тогда объём усечённого деформированного конуса — восходящего колена аорты — с высокой точностью составляет [13]:

V = ¹⁄₃πl (R² + Rr + r²) (4)

По разнице систолического и диастолического объёмов восходящей аорты определялась величина систолического объёмного расширения аорты ΔV_сист, мл, которая определяет объём крови, доступный для коронарного кровоснабжения миокарда в диастолическую фазу сердечного цикла, когда как раз и осуществляется основное кровоснабжение миокарда [6, 14].

Пациентке в условиях искусcтвенного кровообращения было выполнено протезирование восходящей аорты и половины дуги синтетическим протезом GORE-TEX (W.L. Gore & Associates, США) диаметром 35 мм, без замены при этом аортального клапана, поскольку его значимой недостаточности не отмечалось, а эффективный гемодинамический просвет аортального клапана в систолу по площади превышал 2,0 см². Устье брахиоцефального ствола было имплантировано в соответствующую браншу протеза, нарушений кровоснабжения в бассейне правой общей сонной артерии и подключичной артерии в послеоперационном периоде — не отмечено.

Послеоперационный период протекал без собственно хирургических осложнений, в том числе воспалительного характера, без каких бы то ни было признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов. Наблюдалась синусовая тахикардия в покое (82–92 в минуту), выраженно усиливавшаяся при малых нагрузках. Дооперационная величина скорости клубочковой фильтрации, составлявшая 57–65 мл/(мин×1,73 м²), оставалась в этих пределах и после протезирования. Пациентка длительное время оставалась в условиях необходимости дыхания смесью с обогащённым содержанием кислорода, так как только в этом случае её состояние субъективно оценивалось как близкое к нормальному. При этом, по данным инструментального и клинико-биохимического исследования, признаков послеоперационного инфаркта миокарда не отмечалось. При отсутствии обогащения дыхательной смеси с помощью мембранного концентратора кислорода показатель pO₂ составлял 81–83%, а при его использовании поднимался до 93–95% и (эпизодически в покое) выше. При этом в ходе обследования средствами перфузионной однофотонной компьютерной томографии с ^99mTc-меченными микросферами признаков тромбоза или эмболии лёгочной артерии и её ветвей не было выявлено.

После хирургического вмешательства толерантность к физической нагрузке по сравнению с дооперационной резко снизилась и была минимальна как в госпитальный послеоперационный период, так и после выписки. Пациентка для подъёма на второй этаж, где она живёт, пользуется исключительно лифтом, а поход для проведения амбулаторного МРТ потребовал использования концентратора кислорода.

В послеоперационный период спустя 4 мес после операции было проведено повторное исследование — МРТ сердца и МР-эластография стенки аорты, показатели которых представлены в табл. 1 и 2 в сравнении с исходными.

 

Таблица 1. Показатели магнитно-резонансной томографии сердца пациентки Б-к до и после протезирования аорты

	Масса миокарда левого желудочка, г	КДОЛЖ, мл	ФВЛЖ, %	ММЛЖ, г	Объём левого предсердия, мл	Диаметр лёгочной артерии, мм
Исходно (при поступлении)	165	79,4	83	165	55,7	23
После протезирования восходящей аорты	161	94,2	73	161	69,4	28

Примечание. КДОЛЖ — конечно-диастолический объём левого желудочка; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КСОЛЖ — конечно-систолический объём левого желудочка. Жирным шрифтом выделены показатели, указывающие на прогрессирование сердечной недостаточности — увеличение КДОЛЖ, снижение ФВЛЖ, увеличение объёма левого предсердия и расширение лёгочной артерии на 4 мм.

 

Таблица 2. Показатели магнитно-резонансной эластометрии стенки восходящей аорты пациентки Б-к до и после протезирования аорты

	Модуль Юнга стенки восходящей аорты, Па	Раcтяжимость восходящей аорты		ΔVсист, мл
		Абсолютная	Нормированная = Абсолютная / (Пульс АД)
Исходно (при поступлении)	0,58×106	0,0043	0,0043/25 = 1,72×10-4	13,28
После протезирования восходящей аорты	0,260×106	0,0161	0,0161/20 = 8,05×10-4	4,95

 

Параметры эластичности аорты после имплантации протеза заметно улучшились, впрочем, по-прежнему многократно превосходя норму [8], но за счёт уменьшения диаметра аорты на 2 см резко уменьшился показатель систолического объёмного расширения восходящей аорты ΔV_сист.

Послеоперационная величина модуля Юнга стенки аорты — точнее, протеза восходящей аорты — уменьшилась, а эластичность её возросла. Однако в целом величина объёма систолического растяжения аорты всё же снизилась более чем вдвое, до ~5 мл (см. табл. 2), что безусловно недостаточно для адекватного обеспечения коронарного кровоснабжения [8]. При этом геометрические размеры протеза соответствовали паспортным, представленным в документации. Таким образом, даже в условиях отсутствия значимых коронарных стенозов и при безупречной собственно хирургической технике протезирования восходящей аорты, недостаток растяжимости аортальной стенки оказался критическим фактором, ограничивающим толерантность к нагрузке после протезирования и способствующим прогрессированию левожелудочковой недостаточности, хотя и без развития острого инфаркта миокарда.

ОБСУЖДЕНИЕ

Для исследования жёсткости аорты, как правило, используют апробированные первоначально в исследованиях на животных [15–17] методы внешней передачи высокочастотной механической волны на аорту, с помощью специального МРТ-совместимого генератора вибрационных волн, с последующей МРТ-регистрацией распространения волн по аортальной стенке [15, 18, 19]. Такой подход заимствован из исследований эластичности паренхиматозных органов и используется достаточно широко [18–20].

Использование высокочастотной методики оценки механической эластичности аорты обеспечивает расчёт этого показателя на всём анатомическом протяжении области исследования — по ходу аорты [19], однако при этом расчёт объёма аорты на том или ином уровне, в первую очередь на уровне восходящей аорты, во внимание не принимается [2]. Необходимость учёта объёмных показателей различных участков аорты при её патологических поражениях стала привлекать детальное внимание в последнее время [15]

Использование картины растяжимости собственно поперечника аорты в ходе сердечного цикла под действием изменения артериального (внутриаортального) давления является в этом смысле более физиологичным [12], а главное — даёт возможность для случая восходящей аорты прямо оценить величину объёма крови, доступной для диастолического «закачивания» в коронарное русло [12]. В нашем случае оказалось, что именно эта расчётная возможность позволила однозначно определить причину послеоперационного состояния пациентки, которое первоначально приписывалось не выявленным дефектам хирургической техники, в итоге ничуть не подтвердившимся.

Данный пример иллюстрирует, что аортальное звено является важнейшим в обеспечении адекватного кровоснабжения миокарда по коронарному руслу [6, 12], а в случае протезирования восходящей аорты эластичность протеза играет для этого обеспечения критическую роль [7]. Это тем более существенно, что показана взаимосвязь между воспалительным поражением аортальной стенки [24] и её жёсткостью [25] — и частотой и тяжестью нарушений мозгового кровообращения. Повышенная жёсткость аортальной стенки — доказанный предиктор повышенной частоты коронарных нарушений у инфарктных пациентов по данным как моноцентровых [12], так и многоцентровых исследований [8, 26]. У кардиологических пациентов, не требующих кардиохирургических вмешательств, показано, что возможно значительное улучшение показателей растяжимости и упругости аорты в ходе медикаментозной терапии [27].

Ранее отмечалось, что дальнейшее развитие материалов для протезирования восходящей аорты по-видимому безальтернативно направлено в сторону использования синтетических и многокомпонентных материалов с сохранённой эластичностью, способных обеспечить адекватное диастолическое кровоснабжение миокарда и толерантность к физической нагрузке [7]. Эта проблема вполне осознается производителями [28, 29], и это очевидно в нашем случае: механическая жёсткость стенки аорты после протезирования уменьшилась более чем вдвое по сравнению с аневризматической аортой до операции, а растяжимость сечения по площади улучшилась более чем втрое (см. табл. 2). Однако, в условиях уменьшенного относительно исходной аневризмы аорты диаметра протеза, свойств современных синтетических материалов оказывается недостаточно для поддержания объёмной систолической растяжимости восходящей аорты — показателя ΔV_сист.

С этой точки зрения безусловным преимуществом по параметрам механической растяжимости и эластичности обладают биологические графты аорты [29, 30], выполненные с помощью специальных технологий из крупных магистральных сосудов крупного рогатого скота. Ввиду сохранности структур коллагеновых и эластиновых волокон, они пока единственные, способные обеспечить сохранение растяжимости стенки такой сложной гемодинамической конструкции, как аорта [30]. МРТ-эластометрия при этом может обеспечить мониторирование упругих свойств аорты после её протезирования как угодно часто и продолжительно по времени наблюдения [8] и может служить методом оценки состояния стенки аорты и показателей механической растяжимости у пациентов с протезированием её восходящего колена и в эксперименте.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методически, с точки зрения развития МРТ-эластометрии, существенно, что использование этого метода для получения результатов количественной оценки биомеханического состояния восходящей аорты является важной клинической информацией. Она необходимо должна приниматься во внимание при исследованиях у пациентов с заболеваниями аорты, как атеросклеротического, так и любого иного генеза, и — как в нашем случае — при протезировании необратимо аневризматически изменённой восходящей аорты.

Метод ЭКГ-синхронизированной МРТ-эластометрии для получения показателей растяжимости и расчёта модуля Юнга для поражённой стенки аорты на сегодня безальтернативен, поскольку методически близкий метод эластометрии по данным рентгеновской компьютерной томографии имманентно сопряжён с лучевой нагрузкой на пациента.

Обоснованно полагать расширение клинической применимости МРТ-эластометрии, поскольку расчёт показателя объёма систолического расширения аорты, вероятно, окажется клинически информативен и при других различных по генезу нарушениях биомеханики аорты и патологии коронарного кровообращения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.В. Фридман — разработка плана работы, обработка данных, клиническая оценка результатов МРТ, написание и редактирование текста статьи, подготовка иллюстраций; Т.А. Берген — разработка плана работы, клиническая оценка результатов МРТ, редактирование текста статьи, окончательное одобрение публикационной версии статьи; Д.А. Сирота — разработка плана работы, клиническая оценка результатов МРТ и оценка результатов кардиохирургического вмешательства, окончательное одобрение публикационной версии статьи; Б.Н. Козлов — выполнение кардиохирургического вмешательства и оценка его результатов, редактирование текста статьи; И.Ю. Журавлева — участие в разработке концепции работы, редактирование текста статьи, окончательное одобрение публикационной версии статьи; А.Р. Таркова — клиническая оценка результатов МРТ, написание текста статьи, подготовка иллюстраций; В.Ю. Усов — разработка концепции работы, обработка данных, клиническая оценка результатов МРТ, написание текста статьи, подготовка иллюстраций, окончательное одобрение публикационной версии статьи; А.М. Чернявский — разработка концепции работы, клиническая оценка результатов МРТ, редактирование текста, окончательное одобрение публикационной версии статьи

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентки на публикацию медицинских данных и фотографий в журнале Digital Diagnostics.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.V. Friedman — development of a research plan, data processing, clinical evaluation of MRI results, writing text, editing text, preparing illustrations for the article; T.A. Bergen — development of the work plan, clinical evaluation of MRI results, text editing, final approval of the publication version of the article; D.A. Sirota — development of the work plan, clinical evaluation of MRI results and evaluation of cardiac surgery results, final approval of the publication version of the article; B.N. Kozlov — performing cardiac surgery and evaluating its results, editing the text; I.Y. Zhuravleva — participation in the development of the work concept, text editing, final approval of the publication version of the article; A.R. Tarkova — clinical evaluation of MRI results, writing the text, preparing illustrations for the article; W.Yu. Ussov — development of the work concept, data processing, clinical evaluation of MRI results, writing the text, preparation of illustrations for the article, final approval of the publication version of the article; A.M. Chernyavsky — development of the work concept, clinical evaluation of MRI results, text editing, final approval of the publication version of the article.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Digital Diagnostics Journal.

Об авторах

Александр Владимирович Фридман

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: fridman_av@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0002-2300-2418
SPIN-код: 9508-8975

MD

Россия, Новосибирск

Татьяна Андреевна Берген

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: tbergen@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1530-1327
SPIN-код: 5467-7347

д-р мед. наук

Россия, Новосибирск

Дмитрий Андреевич Сирота

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: d_sirota@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0002-9940-3541
SPIN-код: 4706-7549

канд. мед. наук

Россия, Новосибирск

Борис Николаевич Козлов

Научно-исследовательский институт кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук

Email: kbn@cardio-tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0002-0217-7737
SPIN-код: 9265-9432

д-р мед. наук

Россия, Томск

Ирина Юрьевна Журавлева

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: zhuravleva_i@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0002-1935-4170
SPIN-код: 7322-1480

д-р мед. наук, профессор

Россия, Новосибирск

Александра Романовна Таркова

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: a_tarkova@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0002-4291-6047
SPIN-код: 8547-4380

канд. мед. наук

Россия, Новосибирск

Владимир Юрьевич Усов

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Автор, ответственный за переписку.
Email: ussov1962@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7978-5514
SPIN-код: 1299-2074

д-р мед. наук, профессор

Россия, Новосибирск

Александр Михайлович Чернявский

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: a_cherniavsky@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0001-9818-8678
SPIN-код: 5286-6950

д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН

Россия, Новосибирск

Список литературы

Дополнительные файлы