Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике интракардиального объёмного образования в области митрального клапана: серия клинических случаев

Полный текст

Актуальность

Интракардиальные объёмные образования зачастую обнаруживают случайно при проведении трансторакальной эхокардиографии (Эхо-КГ), которая является методом визуализации первой линии в кардиологии. Однако под маской новообразования, в частности в области кольца митрального клапана, может скрываться казеозная форма подклапанного кальциноза.

Подклапанный кальциноз митрального клапана (ПКМК) встречается достаточно часто, особенно в возрастной группе старше 50 лет. У женщин определяется в 2 раза чаще, чем у мужчин [1, 2]. При ПКМК отложения кальция чаще всего визуализируются в фиброзных структурах задней створки митрального клапана, а также за их пределами: в пространстве между основанием задней створки митрального клапана и стенкой левого желудочка; в миокарде левого желудочка. ПКМК бывает ассоциирован с атеросклерозом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, хронической болезнью почек. ПКМК может быть связан с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертностью [3]. Его диагностика в большинстве случаев не вызывает затруднений.

Редким вариантом ПКМК является его так называемая казеозная псевдоопухолевая форма, при которой в результате колликвационного некроза происходит биохимическая трансформация плотного кальцината в образование с пастообразной текстурой. Гистологически данная структура состоит из аморфного вещества, в котором определяется лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация, холестерин и депозиты кальция [4, 5]. По данным G. Deluca и соавт. [6] частота обнаружения данной патологии при проведении Эхо-КГ составляет около 0,64% пациентов с ПКМК и 0,068% всех исследований. Однако, согласно результатам аутопсии, распространённость казеозной формы ПКМК достигает 2,7%, что, вероятно, указывает на пропуск данной патологии по причине низкой информированности врачей и/или ограниченных возможностей Эхо-КГ [7]. Зачастую по результатам трансторакальной Эхо-КГ или магнитно- резонансной томографии (МРТ) казеозную форму ПКМК можно принять за абсцесс, опухоль или тромботические массы.

В представленных клинических случаях подчёркнута диагностическая значимость компьютерной томографии (КТ) для дифференциальной диагностики интракардиального объёмного образования в области митрального клапана, случайно обнаруженного при проведении трансторакальной Эхо-КГ или МРТ.

Описание случаев

Клинический случай 1

Мужчина, 60 лет. В анамнезе: длительная гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, неоднократное стентирование коронарных артерий и имплантированный двухкамерный кардиовертер-дефибриллятор. Пациент поступил в кардиологическое отделение в ноябре 2023 г. с жалобами на слабость, одышку, отёки голеней и стоп, на сжимающие боли в области сердца при незначительной физической нагрузке (при подъёме на 2 лестничных пролёта), проходящие в покое.

При проведении трансторакальной Эхо-КГ выявлены: верхушечная аневризма левого желудочка; умеренная гипертрофия сохранённых сегментов; расширение всех камер сердца; умеренное снижение глобальной сократимости; атеросклеротические изменения аорты, аортального и митрального клапанов; митральная, трикуспидальная регургитация II–III степени; легочная гипертензия I степени. У пациента обнаружено неподвижное объёмное гиперэхогенное образование, расположенное у задней створки митрального клапана, размером 28×26×37 мм, без аккустической тени и признаков кровотока в нём, интимно прилежащее или исходящее из заднебазального сегмента левого желудочка, задней створки или фиброзного кольца митрального клапана (рис. 1). Ретроспективно установлено, что по данным Эхо-КГ от мая 2017 г. и октября 2018 г. в локализации выявленного образования определялся крупный кальцинат.

 

Рис. 1. Трансторакальная эхокардиография, В-режим — клинический случай 1: a–c — объёмное образование в области задней створки митрального клапана; d — признаки митральной регургитации при допплерографии; a — парастернальный доступ, длинная ось левого желудочка; b — апикальная четырёхкамерная позиция; c — парастернальный доступ, короткая ось на уровне митрального клапана; d — апикальная двухкамерная позиция.

 

Для уточнения природы образования принято решение выполнить КТ-ангиографию сердца с ЭКГ-синхронизацией, по результатам которой в области основания задней створки митрального клапана и в миокарде левого желудочка выявлена структура неправильной формы, размером 25×23×43 мм, с кальцинатами по периферии (плотность 1335–1350 HU) и менее плотной центральной частью (плотность 540–560 HU), без признаков накопления контрастного препарата в артериальную и венозную фазу контрастирования. Вид обнаруженной структуры соответствовал картине подклапанного казеозного кальциноза, расположенного под задней створкой митрального клапана (рис. 2).

 

Рис. 2. Компьютерная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией — клинический случай 1: a–c — с контрастным усилением в «костном окне»; d — без контрастирования в «мягкотканном окне»; подклапанный казеозный кальциноз задней створки митрального клапан: a — трёхкамерный вид; b —четырёхкамерный вид; c — изображение по короткой оси на уровне митрального клапана; d — аксиальная проекция.

 

По результатам КТ у пациента отмечали выраженный коронарный атеросклероз, признаки рубцовых изменений левого желудочка в верхушечных сегментах, расширение левого предсердия. После проведения коррекционной медикаментозной терапии отмечали положительную динамику течения ишемической болезни сердца. Пациент выписан под динамическое наблюдение кардиолога.

Клинический случай 2

Женщина, 72 года. При плановом проведении трансторакальной Эхо-КГ выявлено неподвижное объёмное гиперэхогенное образование в проекции нижней стенки левого предсердия, вблизи митрального клапана, размером 21×15 мм, с чёткими ровными контурами. Предположили наличие миксомы левого предсердия.

Для уточнения природы образования провели КТ-ангиографию сердца с ЭКГ-синхронизацией, в ходе которой на уровне кольца митрального клапана, в подклапанном отделе левого желудочка выявлено округлое кальцинированное образование размером 35×12 мм, с неоднородной структурой, обусловленной включениями кальцинатов (плотность 1300–1350 HU) и менее плотной центральной частью (330–340 HU). В образовании отсутствовали признаки накопления контрастного вещества в артериальную и венозную фазу контрастирования. Данная КТ-картина соответствовала подклапанному казеозному кальцинозу кольца митрального клапана (рис. 3).

 

Рис. 3. Компьютерная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией — клинический случай 2: a–c — с контрастным усилением в «костном окне»; d — без контрастирования в «мягкотканном окне»; подклапанный казеозный кальциноз задней створки митрального клапана: a — четырёхкамерный вид; b — двухкамерный вид по длинной оси левого желудочка; c — изображение по короткой оси на уровне митрального клапана; d — аксиальная проекция.

 

Кроме того, при визуализации в «костном окне» в области основания задней створки митрального клапана обнаружена зона однородного обызвествления размером приблизительно 35×12 мм и плотностью до 1680 HU.

Клинический случай 3

Мужчина, 66 лет. При проведении МРТ сердца для уточнения выраженности рубцовых изменений нижней стенки левого желудочка, после перенесённого 20 лет назад инфаркта миокарда, в области задней створки митрального клапана обнаружено объёмное образование размером 10×12 мм, с пониженной интенсивностью магнитно-резонансного (МР) сигнала и признаками отсроченного контрастирования по периферии. Впоследствии провели КТ-ангиографию сердца с ЭКГ-синхронизацией. При сопоставлении данных МРТ и КТ установлено, что обнаруженная структура соответствует казеозной форме ПКМК (рис. 4).

 

Рис. 4. Клинический случай 3: a–c — магнитно-резонансная томография сердца; d — компьютерная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией; салатовые стрелки — образование в области задней створки митрального клапана у пациента с трансмуральным постинфарктным рубцом в области нижней стенки левого желудочка на уровне базальных и средних отделов (красные стрелки); a–b — SSFP (Steady State Free Precession)-последовательности, двухкамерный вид по длинной оси левого желудочка, без контрастирования; c — T1-взвешенное изображение с подавлением сигнала от миокарда и отсроченным контрастным усилением, двухкамерный вид по длинной оси левого желудочка; d — аксиальная проекция, «костное окно».

 

Обсуждение

Эхо-КГ является основным методом неинвазивной оценки анатомических структур и функции сердца. Именно с её помощью обычно выявляют эхогенные структуры в подклапанном пространстве митрального клапана, которые нередко оказываются ПКМК. При проведении Эхо-КГ лучше всего ПКМК визуализируется в В режиме (Brightness mode). ПКМК имеет вид гиперэхогенной структуры типичной локализации с чёткими контурами и аккустической тенью. При трансформации в казеозную форму ультразвуковая картина значительно меняется. Казеозный ПКМК представляется в виде гетерогенной овоидной структуры с гипоэхогенной центральной частью без аккустической тени и признаков кровотока на допплерографии [7]. Поскольку казеозный ПКМК виден при Эхо-КГ как объёмное образование, то дифференциальная диагностика с опухолью сердца, абсцессом или тромботическими массами становится крайне важной.

Компьютерная томография сердца является быстрым и эффективным методом диагностики ПКМК, а также вспомогательным инструментом при планировании хирургических манипуляций на митральном клапане. С помощью КТ сердца можно не только дать качественную характеристику кальцинированной структуры, но и провести её количественную оценку. Не менее важным является возможность подсчёта кальциевого индекса коронарных сосудов, так как известно, что ПКМК нередко ассоциирован с ишемической болезнью сердца [8]. Казеозная форма ПКМК на нативной КТ чаще всего имеет вид объёмного образования овоидной формы с высокой плотностью, характерной для кальция. При выборе «костного окна» становится более очевидным гетерогенный характер структуры: плотная гомо- или гетерогенная центральная часть и, как правило, расположенные по периферии типичные плотные кальцинаты [9]. Накопление контрастного препарата в массах ПКМК отсутствует, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.

На МР-изображениях массы ПКМК обычно имеют гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-взвешенном изображении (ВИ). Поскольку данные характеристики не специфичны, результаты МР-исследования позволяют лишь предположить наличие кальцинатов в области митрального клапанного аппарата, что является ограничением метода, отсутствующим в КТ.

Признаками казеозной формы ПКМК при проведении МРТ являются чаще всего:

• изо- или гиперинтенсивный сигнал в центральной части и гипоинтенсивный сигнал по периферии образования на T1-ВИ;
• гипоинтенсивный сигнал на STIR (Short Tau Inversion Recovery);
• по сравнению с миокардом более низкий или изоинтенсивный сигнал на последовательностях сбалансированного установившегося состояния свободной прецессии (Steady State Free Precession, SSFP);
• отсроченное периферическое накопление контрастного препарата фиброзной капсулой [9, 10].

Ультразвуковая, МР- и КТ-картина в представленных клинических случаях совпадают с другими уже опубликованными наблюдениями подклапанного казеозного кальциноза в области задней створки митрального клапана [9, 11–13].

По результатам трансторакальной Эхо-КГ в области митрального клапана в дифференциально-диагностический ряд объёмных образований можно включить различные виды опухолей (например, папиллярную фиброэластому и миксому), а также тромботические массы и абсцессы. Чтобы установить верный диагноз, обычно нужна дополнительная диагностическая информация, которая становится доступной при применении КТ.

С помощью КТ и/или МРТ возможно отличить казеозную форму ПКМК от миксомы и папиллярной фиброэлатомы опираясь на такие признаки, как паттерн накопления контрастного препарата (в случае ПКМК его накопление отсутствует), подвижность образования, наличие ножки, характеристики МР-сигнала от ткани образования и его плотность по данным КТ.

Инфекционный эндокардит является основной причиной формирования абсцесса в области клапанного аппарата, поэтому в данном случае сопоставление с результатами клинико-лабораторных исследований крайне важно. На изображениях КТ абсцесс обычно визуализируют как объёмное образование с капсулой, накапливающей контрастный препарат, и некротическим гиподенсным центром.

Тромботические массы при проведении КТ с контрастным усилением обычно визуализируются как гиподенсные аваскулярные структуры, в то время как на МР-изображениях интенсивность сигнала тромба сильно зависит от его давности. В случае организованного тромба с высоким содержанием фиброзной ткани может происходить слабое периферическое накопление контрастного препарата, которое также характерно для казеозной формы ПКМК. Таким образом, МР-характеристики типичных кальцинатов, казеозной формы ПКМК и тромба могут совпадать, что подчёркивает значимость сопоставления данных МРТ с результатами КТ.

Заключение

В ряде случаев интерпретация результатов Эхо-КГ и дифференциальная диагностика интракардиального объёмного образования бывают затруднительными, что подчёркивает необходимость применения дополнительных инструментальных методов исследования, таких как КТ и МРТ. Казеозная форма ПКМК — это достаточно редкая находка, которая зачастую является асимптомной. По этой причине врачи недостаточно хорошо информированы о данной патологии. Важно помнить, что в редких случаях ПКМК может приводить к инсульту, аритмиям, митральной регургитации или стенозу. ПКМК может быть связан с сердечно-сосудистыми факторами риска. Мультимодальный подход необходим для установления природы случайно выявленного интракардиального объёмного образования и выбора верной тактики лечения.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: М.В. Онойко — сбор и обработка материалов, написание текста рукописи; Е.А. Мершина — концепция работы, редактирование текста, утверждение финального текста рукописи; А.А. Аракелянц — сбор и обработка материалов, редактирование текста; В.Е. Синицын — редактирование текста, утверждение финального текста рукописи.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию медицинских данных и фотографий в обезличенной форме в журнале Digital Diagnostics.

Об авторах

Мария Викторовна Онойко

Московский государственный университета имени М.В. Ломоносова

Автор, ответственный за переписку.
Email: onoykomary@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7727-3360
SPIN-код: 6380-7495

врач

Россия, Москва

Елена Александровна Мершина

Московский государственный университета имени М.В. Ломоносова

Email: elena_mershina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1266-4926
SPIN-код: 6897-9641

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Амалия Ашотовна Аракелянц

Московский государственный университета имени М.В. Ломоносова; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Email: nxrrimma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1243-2471
SPIN-код: 4990-6008

канд. мед. наук

Россия, Москва

Валентин Евгеньевич Синицын

Московский государственный университета имени М.В. Ломоносова

Email: vsini@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5649-2193
SPIN-код: 8449-6590

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы