The role of computed tomography in the differential diagnosis of an intracardiac mass of the mitral valve: a case series

Full Text

Актуальность

Интракардиальные объёмные образования зачастую обнаруживают случайно при проведении трансторакальной эхокардиографии (Эхо-КГ), которая является методом визуализации первой линии в кардиологии. Однако под маской новообразования, в частности в области кольца митрального клапана, может скрываться казеозная форма подклапанного кальциноза.

Подклапанный кальциноз митрального клапана (ПКМК) встречается достаточно часто, особенно в возрастной группе старше 50 лет. У женщин определяется в 2 раза чаще, чем у мужчин [1, 2]. При ПКМК отложения кальция чаще всего визуализируются в фиброзных структурах задней створки митрального клапана, а также за их пределами: в пространстве между основанием задней створки митрального клапана и стенкой левого желудочка; в миокарде левого желудочка. ПКМК бывает ассоциирован с атеросклерозом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, хронической болезнью почек. ПКМК может быть связан с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертностью [3]. Его диагностика в большинстве случаев не вызывает затруднений.

Редким вариантом ПКМК является его так называемая казеозная псевдоопухолевая форма, при которой в результате колликвационного некроза происходит биохимическая трансформация плотного кальцината в образование с пастообразной текстурой. Гистологически данная структура состоит из аморфного вещества, в котором определяется лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация, холестерин и депозиты кальция [4, 5]. По данным G. Deluca и соавт. [6] частота обнаружения данной патологии при проведении Эхо-КГ составляет около 0,64% пациентов с ПКМК и 0,068% всех исследований. Однако, согласно результатам аутопсии, распространённость казеозной формы ПКМК достигает 2,7%, что, вероятно, указывает на пропуск данной патологии по причине низкой информированности врачей и/или ограниченных возможностей Эхо-КГ [7]. Зачастую по результатам трансторакальной Эхо-КГ или магнитно- резонансной томографии (МРТ) казеозную форму ПКМК можно принять за абсцесс, опухоль или тромботические массы.

В представленных клинических случаях подчёркнута диагностическая значимость компьютерной томографии (КТ) для дифференциальной диагностики интракардиального объёмного образования в области митрального клапана, случайно обнаруженного при проведении трансторакальной Эхо-КГ или МРТ.

Описание случаев

Клинический случай 1

Мужчина, 60 лет. В анамнезе: длительная гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, неоднократное стентирование коронарных артерий и имплантированный двухкамерный кардиовертер-дефибриллятор. Пациент поступил в кардиологическое отделение в ноябре 2023 г. с жалобами на слабость, одышку, отёки голеней и стоп, на сжимающие боли в области сердца при незначительной физической нагрузке (при подъёме на 2 лестничных пролёта), проходящие в покое.

При проведении трансторакальной Эхо-КГ выявлены: верхушечная аневризма левого желудочка; умеренная гипертрофия сохранённых сегментов; расширение всех камер сердца; умеренное снижение глобальной сократимости; атеросклеротические изменения аорты, аортального и митрального клапанов; митральная, трикуспидальная регургитация II–III степени; легочная гипертензия I степени. У пациента обнаружено неподвижное объёмное гиперэхогенное образование, расположенное у задней створки митрального клапана, размером 28×26×37 мм, без аккустической тени и признаков кровотока в нём, интимно прилежащее или исходящее из задне-базального сегмента левого желудочка, задней створки или фиброзного кольца митрального клапана (рис. 1). Ретроспективно установлено, что по данным Эхо-КГ от мая 2017 г. и октября 2018 г. в локализации выявленного образования определялся крупный кальцинат.

 

Рис. 1. Трансторакальная эхокардиография, В-режим — клинический случай 1: a–c — объёмное образование в области задней створки митрального клапана; d — признаки митральной регургитации при допплерографии; a — парастернальный доступ, длинная ось левого желудочка; b — апикальная четырёхкамерная позиция; c — парастернальный доступ, короткая ось на уровне митрального клапана; d — апикальная двухкамерная позиция.

 

Для уточнения природы образования принято решение выполнить КТ-ангиографию сердца с ЭКГ-синхронизацией, по результатам которой в области основания задней створки митрального клапана и в миокарде левого желудочка выявлена структура неправильной формы, размером 25×23×43 мм, с кальцинатами по периферии (плотность 1335–1350 HU) и менее плотной центральной частью (плотность 540–560 HU), без признаков накопления контрастного препарата в артериальную и венозную фазу контрастирования. Вид обнаруженной структуры соответствовал картине подклапанного казеозного кальциноза, расположенного под задней створкой митрального клапана (рис. 2).

 

Рис. 2. Компьютерная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией — клинический случай 1: a–c — с контрастным усилением в «костном окне»; d — без контрастирования в «мягкотканном окне»; подклапанный казеозный кальциноз задней створки митрального клапан: a — трёхкамерный вид; b —четырёхкамерный вид; c — изображение по короткой оси на уровне митрального клапана; d — аксиальная проекция.

 

По результатам КТ у пациента отмечали выраженный коронарный атеросклероз, признаки рубцовых изменений левого желудочка в верхушечных сегментах, расширение левого предсердия. После проведения коррекционной медикаментозной терапии отмечали положительную динамику течения ишемической болезни сердца. Пациент выписан под динамическое наблюдение кардиолога.

Клинический случай 2

Женщина, 72 года. При плановом проведении трансторакальной Эхо-КГ выявлено неподвижное объёмное гиперэхогенное образование в проекции нижней стенки левого предсердия, вблизи митрального клапана, размером 21×15 мм, с чёткими ровными контурами. Предположили наличие миксомы левого предсердия.

Для уточнения природы образования провели КТ-ангиографию сердца с ЭКГ-синхронизацией, в ходе которой на уровне кольца митрального клапана, в подклапанном отделе левого желудочка выявлено округлое кальцинированное образование размером 35×12 мм, с неоднородной структурой, обусловленной включениями кальцинатов (плотность 1300–1350 HU) и менее плотной центральной частью (330–340 HU). В образовании отсутствовали признаки накопления контрастного вещества в артериальную и венозную фазу контрастирования. Данная КТ-картина соответствовала подклапанному казеозному кальцинозу кольца митрального клапана (рис. 3).

 

Рис. 3. Компьютерная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией — клинический случай 2: a–c — с контрастным усилением в «костном окне»; d — без контрастирования в «мягкотканном окне»; подклапанный казеозный кальциноз задней створки митрального клапана: a — четырёхкамерный вид; b — двухкамерный вид по длинной оси левого желудочка; c — изображение по короткой оси на уровне митрального клапана; d — аксиальная проекция.

 

Кроме того, при визуализации в «костном окне» в области основания задней створки митрального клапана обнаружена зона однородного обызвествления размером приблизительно 35×12 мм и плотностью до 1680 HU.

Клинический случай 3

Мужчина, 66 лет. При проведении МРТ сердца для уточнения выраженности рубцовых изменений нижней стенки левого желудочка, после перенесённого 20 лет назад инфаркта миокарда, в области задней створки митрального клапана обнаружено объёмное образование размером 10×12 мм, с пониженной интенсивностью магнитно-резонансного (МР) сигнала и признаками отсроченного контрастирования по периферии. Впоследствии провели КТ-ангиографию сердца с ЭКГ-синхронизацией. При сопоставлении данных МРТ и КТ установлено, что обнаруженная структура соответствует казеозной форме ПКМК (рис. 4).

 

Рис. 4. Клинический случай 3: a–c — магнитно-резонансная томография сердца; d — компьютерная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией; салатовые стрелки — образование в области задней створки митрального клапана у пациента с трансмуральным постинфарктным рубцом в области нижней стенки левого желудочка на уровне базальных и средних отделов (красные стрелки); a–b — SSFP (Steady-State Free Precession)-последовательности, двухкамерный вид по длинной оси левого желудочка, без контрастирования; c — T1-взвешенное изображение с подавлением сигнала от миокарда и отсроченным контрастным усилением, двухкамерный вид по длинной оси левого желудочка; d — аксиальная проекция, «костное окно».

 

Обсуждение

Эхо-КГ является основным методом неинвазивной оценки анатомических структур и функции сердца. Именно с её помощью обычно выявляют эхогенные структуры в подклапанном пространстве митрального клапана, которые нередко оказываются ПКМК. При проведении Эхо-КГ лучше всего ПКМК визуализируется в В-режиме (Brightness mode). ПКМК имеет вид гиперэхогенной структуры типичной локализации с чёткими контурами и аккустической тенью. При трансформации в казеозную форму ультразвуковая картина значительно меняется. Казеозный ПКМК представляется в виде гетерогенной овоидной структуры с гипоэхогенной центральной частью без аккустической тени и признаков кровотока на допплерографии [7]. Поскольку казеозный ПКМК виден при Эхо-КГ как объёмное образование, то дифференциальная диаг-ностика с опухолью сердца, абсцессом или тромботическими массами становится крайне важной.

Компьютерная томография сердца является быстрым и эффективным методом диагностики ПКМК, а также вспомогательным инструментом при планировании хирургических манипуляций на митральном клапане. С помощью КТ сердца можно не только дать качественную характеристику кальцинированной структуры, но и провести её количественную оценку. Не менее важным является возможность подсчёта кальциевого индекса коронарных сосудов, так как известно, что ПКМК нередко ассоциирован с ишемической болезнью сердца [8]. Казеозная форма ПКМК на нативной КТ чаще всего имеет вид объёмного образования овоидной формы с высокой плотностью, характерной для кальция. При выборе «костного окна» становится более очевидным гетерогенный характер структуры: плотная гомо- или гетерогенная центральная часть и, как правило, расположенные по периферии типичные плотные кальцинаты [9]. Накопление контрастного препарата в массах ПКМК отсутствует, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.

На МР-изображениях массы ПКМК обычно имеют гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-взвешенном изображении (ВИ). Поскольку данные характеристики не специфичны, результаты МР-исследования позволяют лишь предположить наличие кальцинатов в области митрального клапанного аппарата, что является ограничением метода, отсутствующим в КТ.

Признаками казеозной формы ПКМК при проведении МРТ являются чаще всего:

• изо- или гиперинтенсивный сигнал в центральной части и гипоинтенсивный сигнал по периферии образования на T1-ВИ;
• гипоинтенсивный сигнал на STIR (Short Tau Inversion Recovery);
• по сравнению с миокардом более низкий или изоинтенсивный сигнал на последовательностях сбалансированного установившегося состояния свободной прецессии (Steady-State Free Precession, SSFP);
• отсроченное периферическое накопление контрастного препарата фиброзной капсулой [9, 10].

Ультразвуковая, МР- и КТ-картина в представленных клинических случаях совпадают с другими уже опубликованными наблюдениями подклапанного казеозного кальциноза в области задней створки митрального клапана [9, 11–13].

По результатам трансторакальной Эхо-КГ в области митрального клапана в дифференциально-диагностический ряд объёмных образований можно включить различные виды опухолей (например, папиллярную фиброэластому и миксому), а также тромботические массы и абсцессы. Чтобы установить верный диагноз, обычно нужна дополнительная диагностическая информация, которая становится доступной при применении КТ.

С помощью КТ и/или МРТ возможно отличить казеозную форму ПКМК от миксомы и папиллярной фиброэлатомы опираясь на такие признаки, как паттерн накопления контрастного препарата (в случае ПКМК его накопление отсутствует), подвижность образования, наличие ножки, характеристики МР-сигнала от ткани образования и его плотность по данным КТ.

Инфекционный эндокардит является основной причиной формирования абсцесса в области клапанного аппарата, поэтому в данном случае сопоставление с результатами клинико-лабораторных исследований крайне важно. На изображениях КТ абсцесс обычно визуализируют как объёмное образование с капсулой, накапливающей контрастный препарат, и некротическим гиподенсным центром.

Тромботические массы при проведении КТ с контрастным усилением обычно визуализируются как гиподенсные аваскулярные структуры, в то время как на МР-изображениях интенсивность сигнала тромба сильно зависит от его давности. В случае организованного тромба с высоким содержанием фиброзной ткани может происходить слабое периферическое накопление контрастного препарата, которое также характерно для казеозной формы ПКМК. Таким образом, МР-характеристики типичных кальцинатов, казеозной формы ПКМК и тромба могут совпадать, что подчёркивает значимость сопоставления данных МРТ с результатами КТ.

Заключение

В ряде случаев интерпретация результатов Эхо-КГ и дифференциальная диагностика интракардиального объёмного образования бывают затруднительными, что подчёркивает необходимость применения дополнительных инструментальных методов исследования, таких как КТ и МРТ. Казеозная форма ПКМК — это достаточно редкая находка, которая зачастую является асимптомной. По этой причине врачи недостаточно хорошо информированы о данной патологии. Важно помнить, что в редких случаях ПКМК может приводить к инсульту, аритмиям, митральной регургитации или стенозу. ПКМК может быть связан с сердечно-сосудистыми факторами риска. Мультимодальный подход необходим для установления природы случайно выявленного интракардиального объёмного образования и выбора верной тактики лечения.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: М.В. Онойко — сбор и обработка материалов, написание текста рукописи; Е.А. Мершина — концепция работы, редактирование текста, утверждение финального текста рукописи; А.А. Аракелянц — сбор и обработка материалов, редактирование текста; В.Е. Синицын — редактирование текста, утверждение финального текста рукописи.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию медицинских данных и фотографий в обезличенной форме в журнале Digital Diagnostics.

Additional information

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. M.V. Onoyko — collection and processing of materials, writing the text of the manuscript; E.A. Mershina — concept of the article, editing the text of the manuscript, final version approval; A.A. Arakelyants — collection and processing of materials, editing the text of the manuscript; V.E. Sinitsyn — editing the text of the manuscript, final version approval.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Digital Diagnostics journal.

About the authors

Maria V. Onoyko

Lomonosov Moscow State University

Email: onoykomary@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7727-3360
SPIN-code: 6380-7495

MD

Russian Federation, Moscow

Elena A. Mershina

Lomonosov Moscow State University

Email: elena_mershina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1266-4926
SPIN-code: 6897-9641

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

Amalia A. Arakelyants

Lomonosov Moscow State University; Sechenov First Moscow State Medical University

Email: nxrrimma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1243-2471
SPIN-code: 4990-6008

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Valentin E. Sinitsyn

Lomonosov Moscow State University

Author for correspondence.
Email: vsini@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5649-2193
SPIN-code: 8449-6590

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files