The role of radionuclide diagnostics in the algorithm of complex preoperative topical visualization of parathyroid glands in patients with concomitant thyroid diseases

全文:

ОБОСНОВАНИЕ

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – эндокринное заболевание, характеризующееся повышенной секрецией паратгормона (ПТГ) и повышением кальция крови вследствие автономной гиперфункции одной или более паращитовидных желез (ПЩЖ).  Распространенность заболевания в мире в среднем достигает 0,86-1%. Выявляемость ПГПТ в РФ составляет 0,2 случаев на 100 000 населения/год [1]. Поздняя диагностика пациентов с ПГПТ приводит к значительному снижению качества жизни и повышенному риску преждевременной смерти. Основными осложнениями заболевания остеопороз, переломы, нефролитеаз, нефрокальциноз, язвенные поражения слизистой желудка.

 Единственным радикальным методом лечения заболевания является хирургическая операция. Предоперационная топическая диагностика стала играть решающее значение в успешном проведении селективной малоинвазивной паратиреоидэктомии (МИП) [2]. В отличие от двустороннего исследования шеи МИП приводит к уменьшению времени самой операции, снижению травматизма и операционных рисков, сокращению времени послеоперационной реабилитации, а также повышению удовлетворенности пациентов от лучшего косметического результата [3, 4].

Современные методы визуализации паращитовидных желез включают радионуклидную диагностику (планарную сцинтиграфию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, совмещенную с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ), ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением и реже магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию совмещенную с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ). Однако, ни один из вышеуказанных методов по отдельности не обладает абсолютными преимуществами.

В 84% случаев паращитовидные железы располагаются типично, в непосредственной близости от щитовидной железы (ЩЖ) [5]. Частота встречаемости заболеваний щитовидной железы сопутствующих ПГПТ высока и по данным различных источников колеблется в широком диапазоне, составляя 17,8-84,3% для всех заболеваний щитовидной железы [6-8]. Наиболее распространенной патологией ЩЖ сопутствующей ПГПТ является узловой зоб (УЗ), многоузловой зоб (МУЗ) встречающиеся в 19-67% случаев и аутоиммунныезаболевания щитовидной железы (АИЗ ЩЖ) - 3,8-17,6% случаев [8]. Такая широкая вариабельность показателей объясняется различиями в подходах к выборке пациентов, методах обследования, хирургических показаниях и объемах оперативных вмешательств.

В настоящее время общепризнанными методами первой линии топической диагностики ПГПТ являются радионуклидная визуализация с ^99mTc-MIBI и УЗИ, комбинация которых обеспечивает диагностическую чувствительность на уровне 81–95% [10]. В российских и зарубежных статьях влияние патологии ЩЖ на выявляемость образований ПЩЖ в основном сводится к констатации факта снижения эффективности диагностики без учета оптимизации алгоритма топической диагностики. Выбор методов визуализации и их комбинаций, с учетом влияния сопутствующей патологии ЩЖ у пациентов с ПГПТ позволит повысить точностьтопической диагностики, минимизирует вероятность ошибок, приводящих к персистенции гиперпаратиреоза в связи с не радикально выполненной операцией, а также приведет к снижению финансовых затрат.

Цель

Оптимизировать алгоритм предоперационной топической диагностики у пациентов с первичным гиперпаратиреозом, учитывая влияние сопутствующей патологии щитовидной железы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое ретроспективное исследование на материалах электронных баз данных инструментальных методов исследований паращитовидных желез. Схема-дизайн исследования представлена на рис.1. 

 

Рис.1. Дизайн исследования.

Fig. 1. Study design.

 

Критерии соответствия

Критерии включения:

• лабораторно подтвержденный диагноз первичного гиперпаратиреоз;
• проведение паратиреоидэктомии с гистологической верификацией удалённого образования ПЩЖ;
• типичное расположение опухоли ПЩЖ.

 

Критерии исключения:

• вторичный гиперпаратиреоз;
• атипично расположенные (эктопированные) опухоли ПЩЖ;
• ранее выполненная тиреоидэктомия ЩЖ;
• ранее выполненная паратиреоидэктомия (персистенция/рецидив заболевания).

 

Условия проведения

В исследование включены пациенты с ПГПТ, походившие предоперационную диагностику и лечение в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

 

Продолжительность исследования

В ходе исследования проанализированы результаты методов предоперационной топической диагностики у пациентов с ПГПТ выполненные в период 2017-2022 гг.

 

Описание медицинского вмешательства

Все пациенты проходили ультразвуковое исследование (УЗИ), планарную сцинтиграфию и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ). При отсутствии или сомнительности результатов выполнялись дополнительные исследования, включая КТ с контрастным усилением и биопсию с определением уровня паратгормона в смыве из иглы.

 

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Voluson E8 Expert и Toshiba (Canon) Aplio 500 с высокочастотными линейными датчиками (7–12 МГц). Использовались режимы серошкального изображения и цветового допплеровского картирования для оценки васкуляризации образований. Некоторые данные УЗИ исследований были взяты из медицинской документации других медицинских учреждений. В случаях, когда в ходе ультразвукового исследования требовалось провести дифференциальный диагноз с между образованием ПЩЖ и иными структурами: узлами ЩЖ, лимфатическими узлами под контролем УЗИ выполнялась пункционная биопсия с определением уровня ПТГ в смыве из иглы.

Радионуклидные исследования

Перед исследованием пациентам внутривенно вводилось 700МБк препарата ^99mTc-Технетрил (MIBI). На первом этапе выполнялась двухфазная планарная сцинтиграфия на аппаратах GE Discovery NM/CT 670 и GEDiscovery NM630 (GE Healthcare, США). Выполнялись два статических снимка шеи и верхнего средостения через 15 мин и 1 час 30 мин после введения РФЛП продолжительностью по 10 минут. Аппаратные требования и технические настройки: низкоэнергетические коллиматоры высокого разрешения (LEHR), матрица 256х256, зум 2,0, энергетическое окно с пиком = (141 ± 14) кэВ, . На втором этапе, сразу после отсроченного планарного снимка, на аппарате GE Discovery NM/CT 670 выполнялось ОФЭКТ/КТ шеи и верхнего средостения. Настройки ОФЭКТ: матрица 256х256, зум 2,0; режим сканирования «шаг» и «съемка» (60 проекций с экспозицией по 30 секунд, шаг 6 градусов). Настройки КТ: напряжение трубки 120-140Кв, сила тока (модулируемая) 80-400 мА/сек, толщина среза 3,75мм с реконструкцией 1,25мм, шаг стола 1мм. Все радионуклидные исследования обрабатывались на рабочей станции Xeleris (GE Healthcare, США).

 

Компьютерная томография с контрастным усилением

Исследования выполнялись на гибридной системе ОФЭКТ/КТ (GE Discovery NM/CT 670) и мультидетекторном компьютерном томографе Optima CT (General Electric).  Протокол исследования с внутривенным контрастным усилением на системе ОФЭКТ-КТ включал 3 фазы (нативная, артериальная и венозная). Используя одноколбовый автоматический инжектор, через предварительно установленный в локтевую вену катетер, вводился болюс контрастного препарата (60 мл Йопромида 370 мг йода/мл) со скоростью 3,5-4 мл/сек.

Стандартный протокол исследования на томографе Optima CT включал четыре фазы (нативную, артериальную, венозную, отсроченную). А для введения использовался контрастный препарат Йомепрол (400 мг йода/мл) и двух-колбовый автоматический инжектор (скоростью введения 4 мл/с - 50 мл, с болюсом 40 мл 0,9% раствора NaCl).

Для получения артериальной и венозной фазы сканирование начинали на 5 и 20 секунде после достижения порогового уровня контрастирования аорты (программный пакет bolus tracking). Отсроченную фазу проводили на 3 минуте после введения контрастного препарата.

 

Основной исход исследования

Для каждого метода (УЗИ, планарная сцинтиграфия, ОФЭКТ-КТ, КТ с контрастным усилением) оценивались показатели диагностической чувствительности (ДЧ) и положительной прогностической ценности (ПЦПР). Также оценивалась ДЧ для комбинаций методов диагностики (УЗИ и ОФЭКТ/КТ, УЗИ и КТ с контрастным усилением, планарная сцинтиграфия и УЗИ, ОФЭКТ/КТ и КТ с контрастным усилением).

С учетом полученных результатов эффективности методов и комбинаций методов диагностики, а также оценки факторов, влияющих на выявляемость образований ПЩЖ при ОФЭКТ/КТ разработан алгоритм топической диагностики образований ПЩЖ с учетом влияния патологии ЩЖ.

Анализ в группах

Для исследования были сформированы 3 группы пациентов с ПГПТ по признаку отсутствия/наличия патологии ЩЖ:

1-я группа – отcутствовала патология ЩЖ;

2-я группа – пациенты с сопутствующим аутоиммунным заболеванием ЩЖ. Для включения в эту группу необходимо было наличие не менее одного из указанных критериев: тиреотоксикоз, гипотиреоз, повышенные значения антитиреоидных антител (ат-ТПО, ат-ТГ, ат-ТТГ) крови в анамнезе. Пациенты данной группы были представлены двумя нозологиями: диффузный токсический зоб - 4 пациента (8%), хронический аутоиммунный тиреоидит - 46 пациентов (92%);

3-я группа – пациенты с выявленными в ходе ультразвукового исследования узловыми образованиями в ЩЖ. 6 пациентов с одноузловым зобом, 44 пациента с множественными узлами в ЩЖ.

В каждой исследуемой группе оценивались показатели ДЧ и ПЦПР для всех выполненных методов и комбинаций методов визуализации.

Методы регистрации исходов

Общие критерии оценки результатов каждого метода диагностики:

• истинно положительный (ИП): применяемый метод топической диагностики точно определил место расположения образования паращитовидной железы. Локализация подтверждена в ходе оперативного вмешательства.
• ложно положительный (ЛП): применяемый метод топической диагностики неверно указал локализацию образования паращитовидной желез.
• ложно отрицательный (ЛО): применяемый метод топической диагностики не выявил образование паращитовидной желез, но другие методы (комбинации методов) правильно определили локализацию и/или в ходе хирургической операции опухоль была найдена и удалена.

Полученные значения вносились в таблицу сопряженности результатов оцениваемого метода и результатов хирургической операции для каждой группы пациентов (табл. 1).

 

Таблица 1. Сопряженность результатов метода визуализации и результата хирургического лечения

Table 1. Correlation of the results of the visualization method and the outcome of surgical treatment

 

метод визуализации	результаты хирургической операции
	локализация подтверждена	иная локализация
выявлено	ИП	ЛП
не выявлено	ЛО

 

На основе данных таблиц рассчитывались следующие показатели информативности: ДЧ и ПЦПР для каждого метода по формулам 1, 2.

 

Рис. 2. Формула расчета диагностической чувствительности.

Fig. 2. Formula for calculating diagnostic sensitivity.

 

 

Рис. 3. Формула расчета прогностической ценности положительного результата.

Fig. 3. Formula for calculating the predictive value of a positive result.

 

 

Этическая экспертиза

Проведено ретроспективное исследование на обезличенных наборах данных не требующее заключения этического комитета.

Статистический анализ

Достоверность результатов, полученных в исследовании, обеспечена репрезентативной выборкой, достаточной по объёму (по 50 человек в каждой группе), а также обработкой полученных данных современными методами статистического анализа. Статистический анализ данных выполнен с помощью Excel Microsoft Office 2016 (Microsoft, США), пакета прикладных программ STATISTICA 13.3.0 (TIBCO Software Inc., США) и языка программирования для статистической обработки данных R 4.2.2. Описательная статистика количественных признаков представлена медианами, первым и третьим квартилями в виде Ме [Q1; Q3], качественных - в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот. Критический уровень статистической значимости был принят равным 0,05. 95% ДИ для частот рассчитывались методом Клоппера-Пирсона. Сравнение двух независимых подгрупп пациентов по количественным признакам выполнялось с помощью критерия Манна—Уитни (U-тест). Сравнение более, чем двух независимых групп - с помощью критерия Краскела-Уоллиса. Сравнение двух независимых подгрупп пациентов по качественным признакам выполнялось с помощью критерияХи-квадрат Пирсона (χ2) с оценкой его применимости. С помощью онлайн-калькулятора JavaStat (https://statpages.info/ctab2x2.html) рассчитывались следующие операционные характеристики: ДЧ и ПЦПР.Отрезная точка была определена с помощью проведения ROC-анализа и расчета критерия Юдена в прикладной программе SPSS (IBM, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Изучаемые 3 группы пациентов не имели статистически значимых различий по возрасту, полу, показателям ПТГ, кальция общего, кальция ионизированного. Различия между группами отмечались по признакам объема ЩЖ, плотности, объема опухолей ПЩЖ (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнение 3 групп пациентов по основным характеристикам Table 2. Comparison of 3 groups of patients by main characteristics   Показатель p, Kruskal-Wallis 1 группа (норма) 2 группа (АИЗ ЩЖ) 3 группа (узлы ЩЖ) N Me [Q1; Q3] N Me [Q1; Q3] N Me [Q1; Q3] Возраст, лет 0,314 50 58 [47; 65] 50 60,5 [55; 67] 50 60 [55; 65] Паратгормон, пг/мл 0,054 50 132 [99; 174] 50 150 [110; 199] 49 158 [125; 210] Кальций общий, ммоль/л 0,85 48 2,74 [2, 67; 2, 87] 47 2,73 [2, 66; 2, 91] 50 2,74 [2, 63; 2, 86] Кальций ионизированный, ммоль/л 0,972 42 1,37 [1, 31; 1, 43] 46 1,39 [1, 28; 1, 49] 45 1,38 [1, 32; 1, 44] Объем щитовидной железы, см3 <0,001 50 11,1 [8, 5; 13, 4] 47 14,0 [10, 7; 20, 5] 50 15,2 [10, 5; 24, 6] Объем опухоли паращитовидной железы, см3 <0,001 50 0,36 [0, 25; 0, 79] 50 0,38 [0, 18; 0, 69] 50 0,86 [0, 47; 1, 5] Плотность щитовидной железы, HU <0,001 50 98 [90; 110] 50 62 [58; 70] 50  81,5 [75; 90]

 

Малое количество мужчин в исследовании обусловлено тем, что сочетание гиперпаратиреоза и патологии ЩЖ (АИЗ, узлы) значительно преобладает в женской популяции (рис. 2).

Наибольшее количество пациентов с ПГПТ во всех исследуемых группах приходилось на пожилой возраст 60-74 года (рис. 3).

 

 

Рис. 4. Распределение пациентов по полу. Fig. 4. Distribution of patients by gender.	Рис. 5. Распределение пациентов по возрасту. Fig. 5. Distribution of patients by age.

 

Основные результаты исследования

Эффективность методов предоперационной топической диагностики представлена в таблицах 3 и 4, а эффективность их комбинаций — в таблице 5.

Таблица 3. Сравнительная таблица диагностической чувствительности (ДЧ) Table 3. Comparative table of diagnostic sensitivity (Se)	Таблица 4. Сравнительная таблица прогностической ценности положительного результата (ПЦПР) Table 4. Comparative table of positive predictive value (PPV)
норма (n=50) АИЗ ЩЖ (n=50) УЗ, МУЗ (n=50) Планарная сцинтиграфия 82% 36% 68% (82%-82%) (36%-42%) (68%-75%) ОФЭКТ/КТ 98% 54% 85% (98%-100%) (54%-60%) (85%-90%) УЗИ 88% 62% 75% (88%-90%) (62%-66%) (75%-79%) КТ с контраст. усилением 100% * 79% 74% (100%-100%) (79%-83%) (74%-79%) Данные в скобках представляют 95% доверительный интервал.	норма (n=50) АИЗ ЩЖ (n=50) УЗ, МУЗ (n=50) Планарная сцинтиграфия 100% (100%-100%) 76% (76%-89%) 73% (73%-81%) ОФЭКТ/КТ 96% (96%-98%) 86%     (86%-94%) 91% (91%-96%) УЗИ 98% (98%-100%) 91% (91%-97%) 92% (92%-97%) КТ с контраст. усилением 91% (91%-91%) 95% (95%-100%) 93% (93%-100%) Данные в скобках представляют 95% доверительный интервал.

 

Таблица 5. Сравнительная таблица диагностической чувствительности (ДЧ) комбинаций методов предоперационной визуализации Table 5. Comparative table of diagnostic sensitivity (Se) of combinations of preoperative imaging methods

Комбинация методов   исследования норма АИЗ ЩЖ УЗ, MУЗ  УЗИ + Планарная сцинтиграфия 92% (92%-92%) 68% (68%-68%) 82% (82%-82%)  УЗИ + ОФЭКТ/КТ 96% (96%-96%) 74% (74%-74%) 88% (88%-88%)  УЗИ + КТ с контраст. усилением 100% (100%-100%) 85% (85%-85%) 80% (80%-80%)  ОФЭКТ/КТ + КТ с контраст. усилением 90% (90%-90%) 76% (76%-76%) 80% (80%-80%) Данные в скобках представляют 95% доверительный интервал.

 

У пациентов с ПГПТ без сопутствующей патологии щитовидной железы (ЩЖ) все методы топической диагностики продемонстрировали высокую эффективность (ДЧ >82%, ПЦПР >91%). Наибольшая ДЧ (96%) отмечена для комбинации УЗИ и ОФЭКТ/КТ. Небольшое число пациентов, прошедших КТ с контрастным усилением (n=11), ограничивает возможность полного анализа этого метода, несмотря на зафиксированную чувствительность 100%.

У пациентов с ПГПТ и сопутствующими АИЗ ЩЖ (2-я группа) лучшую информативность продемонстрировал метод КТ с контрастным усилением (ДЧ 79% и ПЦПР 95%), а радионуклидная визуализация показала значительное снижение показателей диагностической чувствительности планарной сцинтиграфии (ДЧ 36%) и ОФЭКТ/КТ (ДЧ 54%), при сохраняющихся достаточно высоких показателях ПЦПР 76% и 86% соответственно.

25 пациентам 2-й группы были выполнены все три метода топической диагностики. При этом отмечалась высокая дискордантность полученных результатов (рис.4).

Рис. 6. Совпадение топических данных УЗИ, ОФЭКТ/КТ и КТ с контрастным усилением во 2 –й группе пациентов.

Fig. 6. Coincidence of topical data from ultrasound, SPECT/CT and CT with contrast enhancement in the 2nd group of patients.

 

Только в 2 случаях из 25 всеми тремя методами были верно определены образования ПЩЖ, а у 3 пациентов ни одним методом образования ПЩЖ не были верно локализованы. Наибольшее количество совпадений положительных результатов диагностики отмечалось при УЗИ и КТ с контрастным усилением (n=7), а наименьшее – при УЗИ и ОФЭКТ/КТ (n=2).

Среди комбинаций методов лучшую эффективность во 2-й группе показали УЗИ + КТ с контрастным усилением (ДЧ 85%), что на 11% лучше, чем УЗИ + ОФЭКТ/КТ (ДЧ 74%).

В 3 группе пациентов с ПГПТ и сопутствующим узловым (многоузловым) зобом наилучшие показатели диагностической чувствительности отмечались при выполнении ОФЭКТ/КТ (ДЧ 85%). Стоит отметить высокой уровень ПЦПР при выполнении ОФЭКТ/КТ, УЗИ и КТ с контрастным усилением на уровне 91-93% у пациентов с узлами в ЩЖ. Наиболее низкие диагностические результаты показанные планарной сцинтиграфией (ДЧ 68%, ПЦПР 73%), по сравнению с другими методами диагностики обусловлены увеличением ложноположительных и ложноотрицательных результатов в случаях, когда очаговое накопление РФЛП в проекции ЩЖ расценивалось, как накопление в образовании ПЩЖ, а в действительности соответствовало узлам ЩЖ и наоборот.

Учитывая значительные различия эффективности радионуклидной визуализации между исследуемыми группами, были определены факторы влияющих на результативность ОФЭКТ/КТ. Сравнительный анализ пациентов (n=150) по клинико-лабораторным и морфологическим параметрам позволил выделить факторы, влияющие на успешность выявления образований ПЩЖ при ОФЭКТ/КТ (таблица 6).

 

Таблица 6. Сравнительный анализ групп по ОФЭКТ/КТ (n=150) Table 6. Comparative analysis of groups by SPECT/CT (n=150)

Признак образование ПЩЖ выявлена при ОФЭКТ/КТ образование ПЩЖ не выявлена при ОФЭКТ/КТ p, U-тест N Me [Q1; Q3] N Me [Q1; Q3] заболевание ЩЖ Норма 111 47 (42%) 39 3 (8%) <0,0011 АИЗ ЩЖ 25 (23%) 25 (64%) Узлы 39 (35%) 11 (28%) возраст 111 61 [53; 66] 39 58 [52; 64] 0,341 объем ЩЖ, мл 108 11,7 [9, 8; 15, 3] 39 16,6 [13, 5; 24, 1] <0,001 Плотность ЩЖ, HU 111 86 [76; 100] 39 64 [54; 75] <0,001 ПТГ, пг/мл 111 148 [111; 200] 38 142,5 [110; 177] 0,732 Са общ., ммоль/л 108 2,745 [2, 65; 2, 87] 37 2,71 [2, 67; 2, 88] 0,506 Са ион., ммоль/л 98 1,37 [1, 30; 1, 45] 35 1,39 [1, 32; 1, 45] 0,485 усиленная васкуляризация ЩЖ по УЗИ 102 21 (21%) 28 19 (68%) <0,0011 1 – критерий хи-квадрат Пирсона

Были определены признаки, показавшие статистически значимые различия при сравнительном анализе: заболевание ЩЖ (норма/АИЗ ЩЖ/узлы), объем ЩЖ (мл), васкуляризация ЩЖ (усиленная), плотность ЩЖ (HU).

Отмечающиеся во 2 группе усиленная васкуляризация ЩЖ (90% пациентов) и низкая плотность ЩЖ (Me62 [58; 70] HU) являются признаками, ассоциированными с АИЗ ЩЖ, влияющими на эффективность ОФЭКТ/КТ.

В группе пациентов с не выявленным образованием ПЩЖ медиана объема ЩЖ была на 42% выше, чем в группе, где образование ПЩЖ было найдено при ОФЭКТ/КТ.

Далее для поиска отрезной точки объема ЩЖ (см3), определяющей эффективность выявления образования ПЩЖ при ОФЭКТ/КТ у пациентов с АИЗ ЩЖ был выполнен ROC-анализ (рис. 5), в результате которого площадь под кривой составила AUC = 0,765 (95% ДИ: 0,623-0,908), что свидетельствует о средней диагностической способности объема ЩЖ. Согласно критерию Юдена отрезная точка равна 13,2 см3.

 

Рис. 7. ROC-анализ объема ЩЖ для выявляемости опухолей ПЩЖ при ОФЭКТ/КТ. Fig. 7. ROC analysis of thyroid volume for detectability of parathyroid tumors using SPECT/CT.

 

Матрица классификации (n=47) выявляемости образований ПЩЖ при выполнении ОФЭКТ/КТ с использованием отрезной точки объема ЩЖ, равной 13,2 см³ представлена в табл. 7.

Таблица 7. Матрица классификации выявляемости образований ПЩЖ при выполнении ОФЭКТ/КТ с использованием отрезной точки объема ЩЖ, равной 13,2 см³

Table 7. Classification matrix of detectability of parathyroid lesions when performing SPECT/CT using a cutoff point of thyroid volume equal to 13.2 cm3

	Образование ПЩЖ не выявлено при  ОФЭКТ/КТ	Образование ПЩЖ выявлено при ОФЭКТ/КТ
Объем ЩЖ ≥ 13,2 см3	21	6
Объем ЩЖ < 13,2 см3	4	16

 

Операционные характеристики отрезной точки (n=47):

• ДЧ = 84% (95% ДИ: 69%-94%)
• ДС = 73% (95% ДИ: 56%-84%)
• ПЦПР = 78% (95% ДИ: 64%-87%)
• ПЦОР = 80% (95% ДИ: 61%-92%)

Результаты ROC–анализа показывают, что при значениях объема ЩЖ равной или выше 13,2 см³, вероятность положительного результата топической диагностики при ОФЭКТ/КТ уменьшается.

С учетом полученных результатов эффективности методов топической диагностики в каждой группе и анализа факторов, влияющих на эффективность ОФЭКТ/КТ предложен усовершенствованный алгоритм комплексной топической диагностики пациентов с ПГПТ, представленный на рисунке 6.

Рис. 8. Алгоритм предоперационной топической диагностики у пациентов с ПГПТ на фоне сопутствующей патологии ЩЖ. Fig. 8. Algorithm for preoperative topical diagnostics in patients with PHPT against the background of concomitant thyroid pathology.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время наиболее распространёнными подходом к предоперационной диагностике у пациентов с ПГПТ является сочетание радионуклидной визуализации с ^99mTc-MIBI и УЗИ шеи, что обеспечивает ДЧ на уровне 81–95% [10]. Наше исследование подтверждает высокую эффективность комбинации методов диагностики у пациентов без сопутствующей патологии ЩЖ - ДЧ сцинтиграфии и УЗИ составила 92%, а ОФЭКТ/КТ в сочетании с УЗИ - ДЧ 96%.

Полученные в работе результаты показывают, что заболевания ЩЖ в разной степени снижают эффективность всех методов топической диагностики. Так, наибольшее снижение ДЧ отмечалось при выполнении радионуклидной визуализации у пациентов с АИЗ ЩЖ. По сравнению с группой без патологии ЩЖ, у пациентов с АИЗ ЩЖ ДЧ планарной сцинтиграфии снижалась на 46%, а ОФЭКТ/КТ на 44%.

АИЗ ЩЖ диагностируются у 8–17% пациентов с ПГПТ, но их влияние на результаты радионуклидной визуализации остаются недостаточно изученными [8]. Отечественные и зарубежные клинические рекомендации лишь констатируют факт, что сопутствующие заболевания ЩЖ могут быть источником ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В руководстве Европейского общества ядерной медицины (EANM) воспалительные тиреоидиты упоминаются как одна из основных причин ложноположительных результатов визуализации с ^99mTc-MIBI, также высказывается предположение, что радионуклидная визуализация в отличие от УЗИ позволяет легче распознавать типично расположенные гиперфункционирующие паращитовидные железы на фоне тиреоидита [10]. Наше исследование показало, что при выполнении планарной сцинтиграфии и ОФЭКТ-КТ у пациентов с сопутствующими АИЗ ЩЖ до 85% всех случаев ложных результатов приходилось на ложноотрицательные. Это согласуется с результатами исследования Boi и соавт., где показано, что среди всех ложноотрицательных результатов сцинтиграфии и ОФЭКТ с ^99mTc-MIBI в 66,7% случаев они были связаны с АИЗ ЩЖ (тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса), в то время как ложноположительных результатов, связанных с АИЗ ЩЖ, выявлено не было. При этом диагностическая чувствительность сцинтиграфии с ^99mTc-MIBI у пациентов с АИЗ ЩЖ была на уровне 36% [11]. Одной из основных причин снижения эффективности радионуклидной визуализации образований ПЩЖ у пациентов с АИЗ ЩЖ является повышенный захват и стойкая ретенция ^99mTc-MIBI в ЩЖ. Данная особенность кинетики ^99mTc-MIBI была отмечена в отдельных ранее опубликованных научных исследованиях, не связанных с визуализацией гиперфункционирующих паращитовидных желез [12-14]. При АИЗ ЩЖ накопление ^99mTc-MIBI в тиреоидной ткани даже на отсроченных снимках может превышать накопление радиоиндикатора в образовании ПЩЖ, что сильно затрудняет визуализацию, особенно на планарных снимках. С другой стороны, следует учитывать, что у пациентов с атрофической формой ХАИТ в следствие длительного гипотиреоза, выраженных фиброзных изменений отмечается низкий захват РФЛП в тиреоидной ткани, а также значительное уменьшение объема ЩЖ [12]. В этих случаях накопление РФЛП в ЩЖ практически не влияет на интерпретацию сцинтиграфических изображений.

В статье Hwang и соавт. отмечено, что АИЗ ЩЖ являются важным фактором задержки ^99mTc-MIBI впаренхиме щитовидной железы при отсроченном сканировании, что приводит к ухудшению визуализации измененных паращитовидных желез и ОФЭКТ/КТ у таких пациентов имеет дополнительные преимущества в обнаружении образований ПЩЖ по сравнению с планарной сцинтиграфией [15]. Безусловно анатомическая визуализация, как неотъемлемая часть гибридного метода ОФЭКТ/КТ повышает диагностические возможности по сравнению с отдельно выполненным ОФЭКТ. Но, возникающие изменения в ЩЖ при гипертрофической форме аутоиммунного тиреоидита и болезни Грейвса, часто приводящие к увеличению объема, бугристости контуров, снижению плотности паренхимы ЩЖ до 50-70 HU, увеличению количества и размеров паратрахеальных реактивно измененных лимфатических узлов в ряде случаев не позволяют на нативных КТ изображениях визуализировать юкстатиреоидно расположенные образования ПЩЖ [16, 17]. Полученная в результате проведенного ROC-анализа отрезная точка объема ЩЖ равная 13.2 мл, показывает, что вероятность положительного результата ОФЭКТ/КТ при более высоких значениях объема ЩЖ снижается.

Результаты нашего исследования демонстрируют, что АИЗ ЩЖ оказывают значительно меньшее влияниена эффективность КТ с контрастным усилением в отличие от радионуклидной визуализации. В группе пациентов с ПГПТ и сопутствующими АИЗ ЩЖ компьютерная томография с контрастным усилением показала ДЧ на уровне 79%, против 54% при ОФЭКТ/КТ, а комбинация УЗИ + КТ с контрастным усилением оказалась на 11% эффективнее, чем общепринятая комбинация УЗИ и ОФЭКТ-КТ.

У пациентов с узлами ЩЖ наибольшую информативность отмечалась у ОФЭКТ/КТ. В большинстве случаев узлы не мешали выявить аденому паращитовидной железы, расположенную в типичном месте. В нашем исследовании в 18% случаев образования ПЩЖ и узлы ЩЖ располагались рядом друг с другом и определялись на планарных снимках и изображениях ОФЭКТ единым фокусом гипераккумуляции РФЛП. Решающую роль в локализации образований ПЩЖ у этих пациентов играла анатомическая визуализация по КТ компоненту гибридного метода ОФЭКТ/КТ.

Методика ТАБ со смывом из иглы на паратгормон не является альтернативой или самостоятельным методом предоперационной топической диагностики опухолей ПЩЖ, но как уточняющий метод дифференциальной диагностики образований ПЩЖ выявленных при УЗИ, ОФЭКТ/КТ или КТ с контрастным усилением важна у пациентов с сопутствующей патологий ЩЖ и позволяет дифференцировать паратиреоидную ткань от тиреоидной, а также образования ПЩЖ от лимфатических узлов при АИТ. Так, у пациентов с АИЗ ЩЖ биопсия со смывом из иглы на паратгормон в качестве уточняющего метода выполнялась в 36% случаев, а при узловой патологии ЩЖ в 38% случаев.

На основе анализа факторов влияющие на эффективность ОФЭКТ/КТ паращитовидных желез, в алгоритме комплексной топической диагностики было учтено влияние признаков ограничивающих возможности радионуклидной визуализации: АИЗ ЩЖ, объем ЩЖ более 13,2 см³, усиленная васкуляризация ЩЖ по УЗИ.

 

Резюме основного результата исследования

Среди методов инструментальной диагностики в случае отсутствия патологии ЩЖ, а также при узловой патологии наилучшие результаты (ДЧ и ПЦПР) при визуализации образований паращитовидных желез показывает метод ОФЭКТ/КТ и комбинация УЗИ + ОФЭКТ/КТ. У пациентов с АИЗ ЩЖ в качестве методов первой линии диагностики наилучшая эффективность отмечалась при выполнении КТ с контрастным усилением, а также в комбинации УЗИ + КТ с контрастным усилением. Факторами, влияющими на результативность радионуклидной диагностики опухолей ПЩЖ являются: состояние ЩЖ (норма, АИЗ ЩЖ, узловые образования), объем, васкуляризация и плотность ЩЖ. Разработанный алгоритм предоперационной топической диагностики у пациентов с ПГПТ с учетом, сопутствующей патологии ЩЖ позволяет повысить эффективность топической диагностики за счет уменьшения количества дополнительных исследований и снижения финансовых затрат.

Ограничения исследования

Не всем пациентам в данном исследовании выполнялось КТ с контрастным усилением, так как при выявленной аденоме ПЩЖ методами первой линии (УЗИ, сцинтиграфии, ОФЭКТ-КТ), выполнение дополнительного рентгенологического исследования (КТ) приводило бы к неоправданному повышению дозы облучения полученной пациентом.  Данный фактор мог повлиять на результаты расчетов эффективности КТ с контрастным усилением. В исследование не включались пациенты с атипично расположенными образованиями ПЩЖ, поэтому рассчитанные показатели эффективности методов предоперационной топической визуализации хотя и охватывают наиболее распространенные варианты локализации аденом ПЩЖ (80-85%), тем не менее не являются общими для всех случаев диагностики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с ПГПТ сопутствующие заболевания ЩЖ приводят к снижению эффективности всех методов предоперационной топической диагностики. Радионуклидная визуализация (планарная сцинтиграфия, ОФЭКТ/КТ) демонстрирует наибольшее снижение ДЧ у пациентов с ПГПТ на фоне сопутствующих АИЗ ЩЖ. В этих случаях КТ с контрастным усилением имеет преимущества перед ОФЭКТ/КТ и наряду с УЗИ может применяться в качестве метода первой линии. У пациентов с узловым (многоузловым) зобом, без АИЗ ЩЖ, - ОФЭКТ/КТ следует применять в первой линии топической диагностики, как наиболее эффективный среди методов.

Факторами, влияющими на результативность радионуклидной диагностики образований ПЩЖ являются: функциональное и структурное состояние ЩЖ (гипо-/гипертиреоз, как проявление АИЗ ЩЖ, узловые образования), объем, васкуляризация и плотность ЩЖ.

Предложенный алгоритм предоперационной топической диагностики у пациентов с ПГПТ с учетом состояния ЩЖ позволит уменьшить количество дополнительных исследований и снизит финансовые затраты.

 

作者简介

Mikhail Degtyarev

Endocrinology Research Center

编辑信件的主要联系方式.
Email: germed@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5652-2607
SPIN 代码: 7725-7831
俄罗斯联邦, 11 Dm. Ulyanova street, 115478, Moscow, Russia

Pavel Rumyantsev

My Medical Center LLC

Email: pavelrum@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7721-634X
SPIN 代码: 7085-7976
俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Sergey S. Serzhenko

Endocrinology Research Centre

Email: vv1ld@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2326-1396
SPIN 代码: 4713-8986
俄罗斯联邦, Moscow

Konstantin Slashchuk

Endocrinology Research Center

Email: slashuk911@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3220-2438
SPIN 代码: 3079-8033

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, 11 Dm. Ulyanova street, 115478, Moscow, Russia

Anastasiia Pershina-Miliutina

Endocrinology Research Centre

Email: oa11111998@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9462-8522
SPIN 代码: 6392-5111
俄罗斯联邦, 11 Dm. Ulyanova street, 115478, Moscow, Russia

参考

补充文件