“Rice bodies” symptoms on magnetic resonance imaging of the shoulder in a patient with rheumatoid arthritis

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением суставов и внесуставными проявлениями. Данное заболевание чаще встречается у женщин. Как правило, оно манифестирует в возрасте 35–60 лет (не учитывая ювенильную форму РА) [1–3].

Распространённость РА в мире среди взрослого населения довольно высока — от 0,5 до 2%. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2019 году общее количество больных РА насчитывало 18 миллионов человек [4]. В России на момент 2017 года было официально зарегистрировано 301,2 тысячи пациентов с РА, однако, по данным Российского эпидемиологического исследования, этим заболеванием страдает примерно 0,6% общей популяции [2].

Диагноз РА основывается на результатах клинических и лабораторных исследований, данных лучевой диагностики. Существуют критерии 2010 ACR-EULAR (англ. American College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism), по которым результат в 6 и более баллов (из 10 максимальных) указывает на наличие РА у пациента (табл. 1) [2, 5].

 

Таблица 1. Критерии 2010 American College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism для диагностики ревматоидного артрита [2, 5]

Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0–5 баллов)
Вовлечён 1 крупный сустав	0 баллов
Вовлечены 2–10 крупных суставов	1 балл
Вовлечены 1–3 мелких суставов	2 балла
Вовлечены 4–10 мелких суставов	3 балла
Вовлечены более 10 суставов, из которых хотя бы 1 мелкий	5 баллов
Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0–3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
РФ — отрицательный, АЦЦП — отрицательный	0 баллов
РФ — слабо положительный или АЦЦП — слабо положительный (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)	2 балла
РФ — высоко положительный или АЦЦП — высоко положительный (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза)	3 балла
Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0–1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
Нормальное значение СОЭ и нормальное значение СРБ	0 баллов
Повышение СОЭ или повышение СРБ	1 балл
Длительность артрита (0–1 балл)
<6 месяцев	0 баллов
>6 месяцев	1 балл

Примечание: РФ — ревматоидный фактор; АЦЦП — антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — С-реактивный белок.

 

Для РА наиболее характерны следующие клинические проявления:

• артралгии;
• утренняя скованность движений в поражённых суставах (более 30 минут);
• повышение температуры;
• наличие ревматоидных узелков под кожей;
• слабость;
• потеря веса.

Как правило, сначала симметрично поражаются мелкие суставы (проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые). Затем, при прогрессировании заболевания, затрагиваются более крупные суставы. Заболевание может иметь лёгочные, почечные, сердечно-сосудистые и кожные проявления [1–3].

Рентгеновские методы широко применяются в диагностике и оценке динамики течения РА. Они позволяют выявлять и оценивать как проявления РА, затрагивающие опорно-двигательный аппарат, так и внесуставные проявления (поражения дыхательной системы, сердца, наличие спленомегалии при синдроме Фелти).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сегодня часто используется для оценки суставных проявлений заболевания. Данный метод обладает высоким мягкотканным разрешением, что позволяет обнаружить ранние проявления заболевания (к примеру, синовиты, эрозии, поражения хрящей) [6].

В некоторых случаях РА в синовиальной жидкости, синовиальных сумках или влагалищах могут наблюдаться мелкие рисоподобные структуры — так называемые «рисовые тельца». Эти образования округлые, множественные, имеют небольшой размер, схожи друг с другом, внешне напоминают зёрна риса — в связи с чем и получили своё название. Гистологически они состоят из ацидофильного аморфного ядра, покрытого фибрином и коллагеном [7, 8]. Точная этиология «рисовых телец» неизвестна. Имеются предположения, что они появляются в результате микроинфарктов синовиальной оболочки сустава, приводящих к отслоению и отделению её мелких частиц, поверхность которых впоследствии покрывается фибрином. Считается, что «рисовые тельца» могут быть связаны с воспалительными заболеваниями суставов. Они обычно наблюдаются при РА, но могут встречаться при туберкулёзном артрите, хроническом бурсите и синовите, а также при некоторых других заболеваниях. Клинически этот синдром может проявляться болевыми ощущениями или протекать бессимптомно [3, 9]. Лучше всего «рисовые тельца» выявляются с помощью МРТ [9, 10].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка И., 59 лет, с длительным анамнезом РА. В сентябре 2022 г. она обратилась в клинику для проведения МРТ в связи с безболезненным увеличением в размере левого плечевого сустава.

Анамнез

2015 г. — У пациентки был установлен диагноз РА, дебют которого у неё проявился поражением левого коленного сустава и артритами суставов стоп. По критериям ACR-EULAR у пациентки имелось 7 из 10 баллов шкалы РА (для достоверного диагноза болезни требуется >6 баллов).

2017 г. — Диагностирован тиреоидит Хашимото.

2021 г. — Пациентка обратилась к ревматологу в связи со значительными затруднениями при написании текста от руки. Согласно описаниям МРТ обоих плечевых суставов от февраля 2021 г. (были выполнены в другом учреждении):

• в субдельтовидных и субакромиальных сумках визуализировалось большое количество выпота, более выраженного справа;
• отмечалось утолщение синовиальных оболочек суставов, в их полости имелся небольшой объём выпота;
• сигнал от хрящевых поверхностей суставов был снижен.

Лабораторная диагностика

16 сентября 2022 г. для оценки проводимой терапии (метотрексат 17,5 мг, фолиевая кислота) был выполнен анализ крови:

• тиреотропный гормон — норма: 4,08 мкМЕ/мл (при норме 0,27–4,2 мкМЕ/мл);
• ревматоидный фактор — повышен: 107,9 МЕ/мл (при норме 0–14 МЕ/мл);
• С-реактивный белок — повышен: 11,84 мг/л (при норме 0–5 мг/л);
• скорость оседания эритроцитов — повышена: 36 мм/ч (при норме <30 мм/ч).

Инструментальная диагностика

17 сентября 2022 г. пациентке было проведено КТ-исследование обоих плечевых суставов и МРТ левого плечевого сустава в связи с дальнейшим увеличением объёма левого сустава согласно жалобам пациентки.

МРТ была выполнена на МР-системе с полем 3 Тесла (MAGNETOM Vida, Siemens Healthineers, ФРГ) по стандартному протоколу (Т1- и Т2-взвешенные изображения с подавлением жира и без него, поперечные, фронтальные, сагиттальные и наклонные срезы) с применением поверхностной радиочастотной катушки для плеча.

На Т2-взвешенных изображениях (ВИ) под дельтовидной мышцей, внутри увеличенных до 7,7×2,5×5 см суб-акромиальной и субдельтовидной синовиальных сумок, определилось наличие множества схожих между собой мелких овальных структур с промежуточной интенсивностью сигнала, размерами от 2–3 до 8–10 мм в диаметре, разделённых участками повышенного (на Т2-ВИ) сигнала. На Т1-ВИ интенсивность сигнала от них была промежуточная, однородная (рис. 1, рис. 2). Скопления мелких телец выглядели как объёмное образование в полости сустава.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография левого плечевого сустава: a, b — Т2-взвешенные изображения, корональные срезы; c — Т1-взвешенное изображение, сагиттальный срез; d — Т1-взвешенное изображение, поперечный срез.

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография левого плечевого сустава, Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира: a — поперечный срез; b — фронтальный срез. Мелкие структуры внутри синовиальных сумок указаны стрелками.

 

При КТ плечевых суставов (без контрастирования), выполненной на томографе Somatom Drive (Siemеns Healthineers, ФРГ) с толщиной срезов 0,625 мм, в суб-акромиальных и субдельтовидных сумках с обеих сторон отмечались гиподенсные структуры линзовидной формы, больших размеров (рис 3):

• слева — 7,5×4×9 см; в сравнении с МР-оценкой (7,7×2,5×5 см) размеры образования больше;
• справа — 4×1,4×4 см.

 

Риc. 3. Компьютерная томография плечевых суставов, аксиальные срезы: a — левый плечевой сустав; b — правый плечевой сустав.

 

Их структура на КТ-изображениях выглядела однородной, без кальцинатов и плотных включений, плотность их составляла около 35 HU. Имелась двусторонняя реактивная лимфаденопатия в подмышечных областях, связанная с основным заболеванием.

ОБСУЖДЕНИЕ

Симптом внутрисуставных «рисовых телец» — редко встречающееся явление, связанное с воспалительными заболеваниями суставов. Этот симптом наиболее характерен для пациентов с РА. Данные образования могут служить проявлением РА или предшествовать развитию заболевания (в редких случаях) [11]. «Рисовые тельца» могут протекать бессимптомно или манифестировать увеличением области поражённого сустава (как в описанном случае), а также болевыми ощущениями.

При МР-исследовании «рисовые тельца» имеют вид множественных, похожих друг на друга округлых образований небольшого размера. На Т1-ВИ они имеют изо- или гипоинтенсивный сигнал, на Т2-ВИ — гипоинтенсивный. Наблюдаемая в приведённом случае картина плотно упакованных гиперинтенсивных относительно мышц на Т2-ВИ «рисовых телец» исключительно патогномонична для РА. Кроме того, как видно из представленного случая, МРТ имеет преимущество перед КТ в выявлении этих структур.

Важно помнить, что «рисовые тельца» могут наблюдаться не только при РА, но и при других заболеваниях, в том числе при синовиальном хондроматозе и пигментном виллонодулярном синовите (ПВНС), хроническом бурсите, в том числе туберкулёзной этиологии. МРТ значительно облегчает дифференциальную диагностику данных состояний. В случае первого заболевания в области хрящевой ткани отмечается изо- или гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, гипоинтенсивный сигнал от «рисовых телец» на фоне гиперинтенсивной жидкости на Т2-ВИ. Кроме того, синовиальный хондроматоз чаще встречается у мужчин и является моноартикулярным. У пациентов с ПВНС сигнал от неравномерно утолщённых синовиальных оболочек на Т1-ВИ и Т2-ВИ снижен из-за накопления гемосидерина [8].

Поскольку фибрин оказывает раздражающее действие, «рисовые тельца» сами по себе могут стимулировать воспаление синовиальной оболочки. Считается, что оперативное вмешательство оказывает благоприятное воздействие на клиническое состояние пациента [12, 13], в особенности при выраженном болевом синдроме. В приведённом случае дальнейшая тактика ведения пациентки предполагает оперативное лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной работе описан редкий клинический случай синдрома внутрисуставных «рисовых телец» у пациентки с длительным анамнезом РА. Приведён краткий обзор литературы по данной теме, описаны МР- и КТ-признаки этой патологии.

Несмотря на то, что «рисовые тельца» являются редкой патологией, необходимо помнить о их наличии в суставных сумках у больных с РА и дифференцировать данные состояния со сходными патологическими находками другой этиологии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: С.Ф. Агеева — написание текста рукописи; Д.А. Филатова — написание и рецензирование текста; Е.А. Мершина — разработка концепции, утверждение окончательного варианта рукописи; В.Е. Синицын — разработка концепции, утверждение окончательного варианта рукописи.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале Digital Diagnostics.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. S.F. Ageeva — writing the text; D.A. Filatova — writing and reviewing the text; E.A. Mershina — concept development, approval of the final text; V.E. Sinitsyn — concept development, approval of the final text.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Digital Diagnostics Journal.

About the authors

Sofia F. Ageeva

Lomonosov Moscow State University

Author for correspondence.
Email: son.ageeva13@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4726-0806
SPIN-code: 9695-3717
Russian Federation, Moscow

Daria A. Filatova

Lomonosov Moscow State University

Email: dariafilatova.msu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0894-1994
SPIN-code: 2665-5973
Russian Federation, Moscow

Elena A. Mershina

Lomonosov Moscow State University

Email: elena_mershina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1266-4926
SPIN-code: 6897-9641

MD, Cand. Sci. (Med.), Аssistant professor

Russian Federation, Moscow

Valentin E. Sinitsyn

Lomonosov Moscow State University

Email: vsini@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5649-2193
SPIN-code: 8449-6590

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files