Симптом «рисовых телец» при магнитно-резонансной томографии плечевого сустава у пациентки с ревматоидным артритом

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением суставов и внесуставными проявлениями. Данное заболевание чаще встречается у женщин. Как правило, оно манифестирует в возрасте 35–60 лет (не учитывая ювенильную форму РА) [1–3].

Распространённость РА в мире среди взрослого населения довольно высока — от 0,5 до 2%. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2019 году общее количество больных РА насчитывало 18 миллионов человек [4]. В России на момент 2017 года было официально зарегистрировано 301,2 тысячи пациентов с РА, однако, по данным Российского эпидемиологического исследования, этим заболеванием страдает примерно 0,6% общей популяции [2].

Диагноз РА основывается на результатах клинических и лабораторных исследований, данных лучевой диагностики. Существуют критерии 2010 ACR-EULAR (англ. American College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism), по которым результат в 6 и более баллов (из 10 максимальных) указывает на наличие РА у пациента (табл. 1) [2, 5].

 

Таблица 1. Критерии 2010 American College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism для диагностики ревматоидного артрита [2, 5]

Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0–5 баллов)
Вовлечён 1 крупный сустав	0 баллов
Вовлечены 2–10 крупных суставов	1 балл
Вовлечены 1–3 мелких суставов	2 балла
Вовлечены 4–10 мелких суставов	3 балла
Вовлечены более 10 суставов, из которых хотя бы 1 мелкий	5 баллов
Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0–3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
РФ — отрицательный, АЦЦП — отрицательный	0 баллов
РФ — слабо положительный или АЦЦП — слабо положительный (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)	2 балла
РФ — высоко положительный или АЦЦП — высоко положительный (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза)	3 балла
Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0–1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
Нормальное значение СОЭ и нормальное значение СРБ	0 баллов
Повышение СОЭ или повышение СРБ	1 балл
Длительность артрита (0–1 балл)
<6 месяцев	0 баллов
>6 месяцев	1 балл

Примечание: РФ — ревматоидный фактор; АЦЦП — антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — С-реактивный белок.

 

Для РА наиболее характерны следующие клинические проявления:

• артралгии;
• утренняя скованность движений в поражённых суставах (более 30 минут);
• повышение температуры;
• наличие ревматоидных узелков под кожей;
• слабость;
• потеря веса.

Как правило, сначала симметрично поражаются мелкие суставы (проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые). Затем, при прогрессировании заболевания, затрагиваются более крупные суставы. Заболевание может иметь лёгочные, почечные, сердечно-сосудистые и кожные проявления [1–3].

Рентгеновские методы широко применяются в диагностике и оценке динамики течения РА. Они позволяют выявлять и оценивать как проявления РА, затрагивающие опорно-двигательный аппарат, так и внесуставные проявления (поражения дыхательной системы, сердца, наличие спленомегалии при синдроме Фелти).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сегодня часто используется для оценки суставных проявлений заболевания. Данный метод обладает высоким мягкотканным разрешением, что позволяет обнаружить ранние проявления заболевания (к примеру, синовиты, эрозии, поражения хрящей) [6].

В некоторых случаях РА в синовиальной жидкости, синовиальных сумках или влагалищах могут наблюдаться мелкие рисоподобные структуры — так называемые «рисовые тельца». Эти образования округлые, множественные, имеют небольшой размер, схожи друг с другом, внешне напоминают зёрна риса — в связи с чем и получили своё название. Гистологически они состоят из ацидофильного аморфного ядра, покрытого фибрином и коллагеном [7, 8]. Точная этиология «рисовых телец» неизвестна. Имеются предположения, что они появляются в результате микроинфарктов синовиальной оболочки сустава, приводящих к отслоению и отделению её мелких частиц, поверхность которых впоследствии покрывается фибрином. Считается, что «рисовые тельца» могут быть связаны с воспалительными заболеваниями суставов. Они обычно наблюдаются при РА, но могут встречаться при туберкулёзном артрите, хроническом бурсите и синовите, а также при некоторых других заболеваниях. Клинически этот синдром может проявляться болевыми ощущениями или протекать бессимптомно [3, 9]. Лучше всего «рисовые тельца» выявляются с помощью МРТ [9, 10].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка И., 59 лет, с длительным анамнезом РА. В сентябре 2022 г. она обратилась в клинику для проведения МРТ в связи с безболезненным увеличением в размере левого плечевого сустава.

Анамнез

2015 г. — У пациентки был установлен диагноз РА, дебют которого у неё проявился поражением левого коленного сустава и артритами суставов стоп. По критериям ACR-EULAR у пациентки имелось 7 из 10 баллов шкалы РА (для достоверного диагноза болезни требуется >6 баллов).

2017 г. — Диагностирован тиреоидит Хашимото.

2021 г. — Пациентка обратилась к ревматологу в связи со значительными затруднениями при написании текста от руки. Согласно описаниям МРТ обоих плечевых суставов от февраля 2021 г. (были выполнены в другом учреждении):

• в субдельтовидных и субакромиальных сумках визуализировалось большое количество выпота, более выраженного справа;
• отмечалось утолщение синовиальных оболочек суставов, в их полости имелся небольшой объём выпота;
• сигнал от хрящевых поверхностей суставов был снижен.

Лабораторная диагностика

16 сентября 2022 г. для оценки проводимой терапии (метотрексат 17,5 мг, фолиевая кислота) был выполнен анализ крови:

• тиреотропный гормон — норма: 4,08 мкМЕ/мл (при норме 0,27–4,2 мкМЕ/мл);
• ревматоидный фактор — повышен: 107,9 МЕ/мл (при норме 0–14 МЕ/мл);
• С-реактивный белок — повышен: 11,84 мг/л (при норме 0–5 мг/л);
• скорость оседания эритроцитов — повышена: 36 мм/ч (при норме <30 мм/ч).

Инструментальная диагностика

17 сентября 2022 г. пациентке было проведено КТ-исследование обоих плечевых суставов и МРТ левого плечевого сустава в связи с дальнейшим увеличением объёма левого сустава согласно жалобам пациентки.

МРТ была выполнена на МР-системе с полем 3 Тесла (MAGNETOM Vida, Siemens Healthineers, ФРГ) по стандартному протоколу (Т1- и Т2-взвешенные изображения с подавлением жира и без него, поперечные, фронтальные, сагиттальные и наклонные срезы) с применением поверхностной радиочастотной катушки для плеча.

На Т2-взвешенных изображениях (ВИ) под дельтовидной мышцей, внутри увеличенных до 7,7×2,5×5 см суб-акромиальной и субдельтовидной синовиальных сумок, определилось наличие множества схожих между собой мелких овальных структур с промежуточной интенсивностью сигнала, размерами от 2–3 до 8–10 мм в диаметре, разделённых участками повышенного (на Т2-ВИ) сигнала. На Т1-ВИ интенсивность сигнала от них была промежуточная, однородная (рис. 1, рис. 2). Скопления мелких телец выглядели как объёмное образование в полости сустава.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография левого плечевого сустава: a, b — Т2-взвешенные изображения, корональные срезы; c — Т1-взвешенное изображение, сагиттальный срез; d — Т1-взвешенное изображение, поперечный срез.

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография левого плечевого сустава, Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира: a — поперечный срез; b — фронтальный срез. Мелкие структуры внутри синовиальных сумок указаны стрелками.

 

При КТ плечевых суставов (без контрастирования), выполненной на томографе Somatom Drive (Siemеns Healthineers, ФРГ) с толщиной срезов 0,625 мм, в суб-акромиальных и субдельтовидных сумках с обеих сторон отмечались гиподенсные структуры линзовидной формы, больших размеров (рис 3):

• слева — 7,5×4×9 см; в сравнении с МР-оценкой (7,7×2,5×5 см) размеры образования больше;
• справа — 4×1,4×4 см.

 

Риc. 3. Компьютерная томография плечевых суставов, аксиальные срезы: a — левый плечевой сустав; b — правый плечевой сустав.

 

Их структура на КТ-изображениях выглядела однородной, без кальцинатов и плотных включений, плотность их составляла около 35 HU. Имелась двусторонняя реактивная лимфаденопатия в подмышечных областях, связанная с основным заболеванием.

ОБСУЖДЕНИЕ

Симптом внутрисуставных «рисовых телец» — редко встречающееся явление, связанное с воспалительными заболеваниями суставов. Этот симптом наиболее характерен для пациентов с РА. Данные образования могут служить проявлением РА или предшествовать развитию заболевания (в редких случаях) [11]. «Рисовые тельца» могут протекать бессимптомно или манифестировать увеличением области поражённого сустава (как в описанном случае), а также болевыми ощущениями.

При МР-исследовании «рисовые тельца» имеют вид множественных, похожих друг на друга округлых образований небольшого размера. На Т1-ВИ они имеют изо- или гипоинтенсивный сигнал, на Т2-ВИ — гипоинтенсивный. Наблюдаемая в приведённом случае картина плотно упакованных гиперинтенсивных относительно мышц на Т2-ВИ «рисовых телец» исключительно патогномонична для РА. Кроме того, как видно из представленного случая, МРТ имеет преимущество перед КТ в выявлении этих структур.

Важно помнить, что «рисовые тельца» могут наблюдаться не только при РА, но и при других заболеваниях, в том числе при синовиальном хондроматозе и пигментном виллонодулярном синовите (ПВНС), хроническом бурсите, в том числе туберкулёзной этиологии. МРТ значительно облегчает дифференциальную диагностику данных состояний. В случае первого заболевания в области хрящевой ткани отмечается изо- или гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, гипоинтенсивный сигнал от «рисовых телец» на фоне гиперинтенсивной жидкости на Т2-ВИ. Кроме того, синовиальный хондроматоз чаще встречается у мужчин и является моноартикулярным. У пациентов с ПВНС сигнал от неравномерно утолщённых синовиальных оболочек на Т1-ВИ и Т2-ВИ снижен из-за накопления гемосидерина [8].

Поскольку фибрин оказывает раздражающее действие, «рисовые тельца» сами по себе могут стимулировать воспаление синовиальной оболочки. Считается, что оперативное вмешательство оказывает благоприятное воздействие на клиническое состояние пациента [12, 13], в особенности при выраженном болевом синдроме. В приведённом случае дальнейшая тактика ведения пациентки предполагает оперативное лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной работе описан редкий клинический случай синдрома внутрисуставных «рисовых телец» у пациентки с длительным анамнезом РА. Приведён краткий обзор литературы по данной теме, описаны МР- и КТ-признаки этой патологии.

Несмотря на то, что «рисовые тельца» являются редкой патологией, необходимо помнить о их наличии в суставных сумках у больных с РА и дифференцировать данные состояния со сходными патологическими находками другой этиологии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: С.Ф. Агеева — написание текста рукописи; Д.А. Филатова — написание и рецензирование текста; Е.А. Мершина — разработка концепции, утверждение окончательного варианта рукописи; В.Е. Синицын — разработка концепции, утверждение окончательного варианта рукописи.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале Digital Diagnostics.

Об авторах

София Фаильевна Агеева

Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Автор, ответственный за переписку.
Email: son.ageeva13@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4726-0806
SPIN-код: 9695-3717
Россия, Москва

Дарья Андреевна Филатова

Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Email: dariafilatova.msu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0894-1994
SPIN-код: 2665-5973
Россия, Москва

Елена Александровна Мершина

Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Email: elena_mershina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1266-4926
SPIN-код: 6897-9641

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Валентин Евгеньевич Синицын

Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Email: vsini@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5649-2193
SPIN-код: 8449-6590

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы