Возможности диагностики: инновационный подход в использовании магнитно-резонансной томографии при аневризме аорты

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Пациенты с аневризмой грудной аорты должны быть обследованы для оценки показаний к хирургическому вмешательству, за исключением случаев, связанных с ожидаемой ограниченной продолжительностью жизни из-за сопутствующих заболеваний или низким качеством жизни [1]. Согласно последним рекомендациям, обследование включает компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию для измерения диаметра аорты [2–4].

Мы предлагаем новый уникальный подход в использовании МРТ у пациентов с аневризмой грудной аорты, позволяющий определить оптимальную хирургическую тактику.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент, мужчина, 47 лет, после хирургического лечения аневризмы аорты, по данным МРТ без отягощающих факторов или хронических заболеваний в анамнезе.

Аневризма восходящего отдела аорты всегда представляет сложность для врачей. При обследовании с помощью эхокардиографии выявлено расширение восходящего отдела аорты до 5,5 см без аортальной регургитации.

Результаты инструментального обследования

Пациенту выполнили синхронизированную с электрокардиограммой МРТ аорты и МРТ сердца. Исследование проводили на МР-томографе 1,5 Тл со специализированной катушкой. Использовали Т2- и Т1-взвешенные изображения без контрастного усиления, затем Т1-взвешенные изображения с усилением. Во время МРТ выполнили ангиографию с контрастным усилением (рис. 1). Максимальный диаметр восходящего отдела аорты составил 5,4 см, расстояние между проксимальным и каудальным краем аневризмы ― 9 см; диаметр аорты перед устьем брахиоцефального ствола ― 3,4 см, между устьями левой общей сонной и подключичной артерий ― 2,4 см, в нисходящей части ― 2,3 см. Расстояние от края брахиоцефального ствола до краниального края аневризмы ― 5,5 см.

 

Рис. 1. Снимки, полученные в режиме SSFP в аксиальной (а) и коронарной (b) плоскостях, T1-SE (средняя треть аневризмы аорты) в аксиальной плоскости (c), T1-SPIR в режиме «чёрной крови» в косой плоскости (d). Истончённая стенка аорты, более выраженная в средней части.

 

Для оценки эластичности и сократимости стенки аорты использовали нативные изображения, полученные в режиме свободной прецессии в установившемся состоянии (steady-state free precession, SSFP) в аксиальной и коронарной плоскостях (см. рис. 1).

В режиме SSFP мы смогли чётко визуализировать движение стенки аорты во время сердечного цикла и направление кровотока. Для количественной оценки скорости пульсовой волны или при необходимости оценки функции клапанов проводили МРТ в последовательности QFlow (с визуализацией протоков). Толщину стенки восходящего отдела аорты и васкуляризацию оценивали по снимкам, полученным в Т1-взвешенной спин-эхо (T1-spin echo, T1-SE) и градиент-эхо (T1-gradient-echo, GRE) последовательностях в аксиальной плоскости, Т1-взвешенной последовательности со спектрально-селективным подавлением сигнала, в последовательности спектрального насыщения и инверсии-восстановления (Т1-spectral presaturation with inversion recovery, T1-SPIR) в режиме «чёрной крови» (рис. 2), в Т2-взвешенной последовательности со спектральным подавлением в режиме «чёрной крови» в аксиальной и косой плоскостях.

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная ангиография с контрастным усилением, артериальная фаза, с задержкой дыхания, в косой плоскости, 3D-реконструкция аорты (а); T1-SPIR в режиме «чёрной крови» в аксиальной плоскости на уровне дистального края аневризмы восходящего отдела аорты (b); перед устьем брахиоцефального ствола в косой плоскости (c). Интактная стенка аорты (стрелки), компьютерная томографическая ангиография грудной аорты после хирургического лечения (d).

 

Согласно данным МРТ, у пациента выявлено расширение восходящего отдела аорты от корня протяжённостью до 9 см, максимальный диаметр ― 5,5 см. Стенка аорты в области локализации аневризмы равномерно истончена, более выражена в средней части, пульсация снижена, имеются признаки дискинезии, от края аневризматического мешка к устью брахиоцефального ствола стенка аорты интактна в пределах не более 3 см (см. рис. 2), диаметр аорты на этом уровне составляет не более 3,5 см. Следует также отметить наличие двустворчатого аортального клапана у пациента.

В соответствии с современными рекомендациями [1, 2, 4], пациент нуждался в хирургическом лечении. Диссекция, утолщение и гиперваскуляризация стенки грудной аорты и проксимальных отделов её главных ветвей не выявлены. Анатомия устьев главных ветвей ― типична.

Диагноз, лечение

Первоначально планировалось наложить зажим непосредственно перед устьем брахиоцефального ствола, но с учётом данных МРТ хирургический подход был скорректирован. Принимая во внимание распространённость поражения стенки аорты на дугу дистальнее аневризмы, решено было выполнить вмешательство в условиях остановки кровообращения и антеградной односторонней церебральной перфузии. Важно отметить, что при резекции изменённой стенки аорты могут наблюдаться осложнения как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде. В данном случае пациенту было выполнено супракоронарное протезирование восходящего отдела и дуги аорты с формированием дистального анастомоза по типу полудуги.

После хирургического лечения пациент прошёл КТ-ангиографию грудной аорты (см. рис. 2). На послеоперационных снимках диаметр контрастируемого просвета аорты не расширен, эндоподтекание отсутствует.

При сопоставлении данных МРТ с результатами гистологического исследования интраоперационного биоптата (резецированная стенка аорты) отмечено соответствие выявленных изменений стенки аорты. По данным макроскопического исследования толщина стенки резецированной аорты составила 2,0–3,0 мм на уровне дистального и проксимального края и 1,0–1,5 мм в средней части (включая часть дистального края) тела аневризмы.

При микроскопическом исследовании в срезах из проксимального и дистального сегментов аневризмы и в 2 см от дистального края резекции выявлены обширная деструкция среднего слоя, мукоидный отёк эластических волокон, сглаживание складок эластических мембран. На отдельных участках, ближе к адвентициальной оболочке, наблюдались признаки умеренной рассеянной периваскулярной лимфоидной инфильтрации, облитерация просвета части сосудов стенки аорты. Под внутренней оболочкой обнаружены очаговые скопления макрофагов с пенистой цитоплазмой, не выступающие над поверхностью (рис. 3).

 

Рис. 3. Проксимальная (а, b) и средняя (c) части тела аневризмы. Рассеянная периваскулярная лимфоидная инфильтация. Дистальная часть резецированной стенки аорты (d). На всех изображениях картина деструкции, мукоидного отёка эластических волокон, сглаживания складок эластических мембран.

 

Диагноз по результатам гистологического исследования: неспецифический вторичный васкулит низкой активности, деградация среднего слоя эластичных мембран аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Атеросклероз аорты, стадия липидных пятен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

МРТ, в отличие от КТ, позволяет изучить структуру и механические свойства стенки аорты, измерить её диаметр, определить оптимальную хирургическую тактику.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России (Разработка тканеинженерных конструкций для сердечно-сосудистой хирургии, N 121032300337-5).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Т.А. Берген, Д.А. Сирота ― концепция и дизайн работы; Е. Кобелев, Н.Т. Пак, Е.Ю. Кливер ― сбор и анализ данных; Е.Е. Бобрикова, В.Ю. Усов ― интерпретация данных; А.М. Чернявский ― утверждение финальной версии статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных в журнале Digital Diagnostics.

Благодарности. Благодарим руководителя Института экспериментальной биологии и медицины ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России д.м.н., профессора Ирину Юрьевну Журавлеву за возможность выполнения данной работы.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The work was carried out within the state assignment of the Ministry of Health of the Russian Federation (Development of tissue-engineered structures for cardiovascular surgery; N 121032300337-5).

Competing interests. The authors declare no conflict of interest.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. T.A. Bergen, D.A. Sirota ― conception and design of the work; E. Kobelev, N.T. Pak, E.E. Kliver ― acquisition, analysis of data; E.E. Bobrikova, V.Yu. Usov ― interpretation of data; A.M. Chernyavskiy ― approved the final version of the work.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Digital Diagnostics journal.

Acknowledgments. We thank the Chief of the Institution of Experimental Biology and Medicine “E. Meshalkin National Medical Research Center” of the Ministry of Health of the Russian Federation MD Ph.D. professor Irina Yu. Zhuravleva for the opportunity to carry out this work.

Об авторах

Евгений Кобелев

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: kobelev_e@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0002-5901-2271
SPIN-код: 7828-9713
Россия, Новосибирск

Наталья Тихоновна Пак

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: n_pak@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0002-7842-9881
SPIN-код: 1896-8447

к.м.н.

Россия, Новосибирск

Евгения Эдуардовна Бобрикова

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: bobrikova_e@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0001-5985-4076
SPIN-код: 6315-9772
Россия, Новосибирск

Владимир Юрьевич Усов

Томский национальный исследовательский медицинский центр

Email: ussov1962@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7978-5514
SPIN-код: 1299-2074

д.м.н., профессор

Россия, Томск

Евгений Эдуардович Кливер

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: ee_kliver@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0002-3915-3616
SPIN-код: 1511-3814

д.м.н.

Россия, Новосибирск

Дмитрий Андреевич Сирота

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: d_sirota@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0002-9940-3541
SPIN-код: 4706-7549

к.м.н.

Россия, Новосибирск

Александр Михайлович Чернявский

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: a_cherniavsky@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0001-9818-8678
SPIN-код: 5286-6950

д.м.н., профессор, член-корр. РАН

Россия, Новосибирск

Татьяна Андреевна Берген

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Автор, ответственный за переписку.
Email: bergen_t@meshalkin.ru
ORCID iD: 0000-0003-1530-1327
SPIN-код: 5467-7347

д.м.н.

Россия, Новосибирск

Список литературы

Дополнительные файлы