Редкая локализация аваскулярного некроза при лечении новой коронавирусной инфекции глюкокортикостероидами

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Новая коронавирусная инфекция, впервые выявленная в декабре 2019 г. в Ухани (Китай), стала причиной глобальной пандемии. В лечении новой коронавирусной инфекции патогенетически обосновано и широко распространено использование глюкокортикостероидов (ГКС) [1]. Однако известно, что не только интенсивное, но даже разовое их использование может спровоцировать развитие аваскулярного некроза [2]. В литературе описано множество клинических случаев аваскулярного некроза головки бедренной кости у пациентов, получавших терапию ГКС [3, 4], однако остеонекрозы других областей, в частности коленных суставов, представлены в единичных случаях [5]. Ранняя диагностика данной патологии крайне важна в рамках профилактики развития артритов и других осложнений [6].

В данной статье мы описываем клинический случай аваскулярного некроза костных структур обоих коленных суставов, развившегося на фоне терапии ГКС по поводу коронавирусной инфекции.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

О пациенте

Женщина, 54 года, с жалобами на выраженный кашель и повышение температуры до 39,5°С на протяжении 6 дней была госпитализирована с новой коронавирусной инфекцией. При проведении компьютерной томографии органов грудной клетки было выявлено поражение более 30% объёма лёгких. Определён положительный результат полимеразной цепной реакции на РНК SARS-CoV-2. Соматический анамнез пациентки не отягощён.

За период госпитализации пациентка получала лечение в следующем объёме: дексаметазон парентерально на протяжении 5 дней в суточной дозе 20 мг с последующим перерывом на 2 дня и возобновлением его применения на протяжении ещё 5 дней в дозе 12 мг, а также антикоагулянтную и антисекреторную терапию.

На 15-й день болезни появились выраженные боли и значительное ограничение объёма движений в коленных суставах, сохраняющиеся в ночное время; пальпация суставов болезненная. На 17-й день болезни в связи с положительной динамикой пациент выписан с рекомендациями по приёму нестероидных противовоспалительных средств ввиду болей в коленных суставах.

Через 1,5 мес после госпитализации в связи с сохраняющимися жалобами на боли в коленных суставах и ограничение движений в них пациентка была направлена на магнитно-резонансную томографию (МРТ) обоих коленных суставов.

Результаты инструментального обследования

По данным МРТ левого коленного сустава: в дистальных отделах диафиза и в мыщелках бедренной кости (с вовлечением суставной поверхности), а также в надколеннике определяются зоны патологических изменений, неоднородно гиперинтенсивные на PD-взвешенных (протон-взвешенных) изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани, гипо-/изоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ), неправильной («географической») формы, в центральных отделах которых визуализируются участки с сигнальными характеристиками жёлтого костного мозга (рис. 1). При МР-исследовании правого коленного сустава определяются зоны аналогичных изменений костного мозга обоих мыщелков бедренной кости с распространением на дистальный метаэпифиз и суставную поверхность латерального мыщелка, а также надколенника. По периферии некоторых зон выявленных патологических изменений на небольшом протяжении визуализируется симптом «двойной линии» (рис. 2).

 

Рис. 1. Первичная магнитно-резонансная томография левого коленного сустава: PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в корональной (а) и сагиттальной плоскостях (b), Т1-ВИ в сагиттальной плоскости (с). Стрелки указывают на зоны отёка костного мозга в виде неоднородного, неправильной формы («географической») МР-сигнала мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

 

Рис. 2. Первичная магнитно-резонансная томография правого коленного сустава; PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в корональной (а) и сагиттальной плоскостях (b), Т1-ВИ в сагиттальной плоскости (с). Толстые стрелки указывают на зоны отёка костного мозга в виде неоднородного, неправильной формы («географической») МР-сигнала мыщелков бедренной кости, надколенника; тонкие стрелки ― на симптом «двойной линии» в виде внутренней гиперинтенсивной (грануляционная ткань) и внешней гипоинтенсивной (остеосклероз) линий на PD-ВИ.

 

В связи с имеющимся анамнезом и выявленными изменениями на МРТ был выставлен диагноз «Аваскулярный некроз костей, формирующих коленный сустав, с обеих сторон».

Диагноз, лечение

По результатам МРТ, а также данных анамнеза и клинической картины выставлен диагноз аваскулярного некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей обоих коленных суставов. В связи с этим назначена консервативная терапия (физиотерапия) в следующем объёме: магнитотерапия и фонофорез с применением геля, содержащего нестероидный противовоспалительный компонент, нестероидные противовоспалительные препараты в таблетированной форме ситуационно при боли, препараты витамина D, ингибиторы костной резорбции из группы бисфосфонатов.

На фоне терапии через 3 мес отмечалась выраженная положительная динамика: болевой синдром купирован; сохраняется небольшое ограничение движения в коленных суставах (невозможно выполнить глубокое приседание).

При повторном проведении МРТ обоих коленных суставов определяется положительная динамика: ранее выявленные изменения значительно менее выражены (рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Повторная магнитно-резонансная томография левого коленного сустава: PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в корональной (а) и сагиттальной плоскостях (b), Т1-ВИ в сагиттальной плоскости (с). Толстые стрелки указывают на зоны отёка костного мозга в виде неоднородного, неправильной формы («географической») МР-сигнала мыщелков бедренной кости, надколенника; тонкая стрелка указывает на симптом «двойной линии» в виде внутренней гиперинтенсивной (грануляционная ткань) и внешней гипоинтенсивной (остеосклероз) линий на PD-ВИ.

 

Рис. 4. Повторная магнитно-резонансная томография правого коленного сустава: PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в корональной (а) и сагиттальной плоскостях (b), Т1-ВИ в сагиттальной плоскости (с). Толстые стрелки указывают на зоны отёка костного мозга в виде неоднородного, неправильной формы («географической») МР-сигнала мыщелков бедренной кости, надколенника; тонкие стрелки ― на симптом «двойной линии» в виде внутренней гиперинтенсивной (грануляционная ткань) и внешней гипоинтенсивной (остеосклероз) линий на PD-ВИ.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Распространённость остеонекроза среди пациентов с новой коронавирусной инфекцией сильно варьирует ― от 5 до 58% [7], при этом чаще отмечается поражение головок бедренных костей, тогда как поражение костных структур коленных суставов и других костей встречается реже.

При остеонекрозе вторичного генеза костных структур коленных суставов, а именно аваскулярном некрозе, чаще всего поражаются оба мыщелка бедренных костей, как и в описанном нами клиническом случае; в свою очередь для первичного остеонекроза характерно поражение только одного из мыщелков [8].

К причинам развития аваскулярного некроза относят лечение ГКС, заболевания почек, гематологические заболевания. Некоторые авторы отмечают влияние препаратов, используемых в лечении коронавирусной инфекции, таких как лопинавир и ритонавир, на развитие остеонекроза [9]. В приведённом нами случае данное патологическое состояние, наиболее вероятно, развилось на фоне лечения коронавирусной инфекции ГКС.

Являясь важным в лечении новой коронавирусной инфекции препаратом, ГКС является независимым фактором риска развития аваскулярного некроза. При этом патогенез развития остеонекроза у таких пациентов до конца не ясен: помимо терапии ГКС, самостоятельными причинами могут являться сосудистые тромбозы, гипертрофия адипоцитов, жировая эмболия, гиперкоагулопатия, эндотелиальная деструкция, агрегация лейкоцитов [7, 10]. Тем не менее клинических примеров развития остеонекроза вследствие вышеуказанных факторов в литературе не встретилось [7, 9].

На данный момент нет однозначного мнения относительно длительности применения ГКС и определения дозировки, повышающей риск развития остеонекроза. Тем не менее ряд исследований указывает на важность контроля кумулятивной дозы ГКС как важного фактора развития патологии [11]. Так, в ряде исследований определено, что остеонекроз костных структур коленного сустава развивается при кумулятивной дозе преднизолона, варьирующей от 1,012 до 6,562 г [12, 13], тогда как в других клинических случаях кумулятивная доза преднизолона находилась в пределах 0,9–1,413 г со средним значением 1,156 г [14]. В описанном нами клиническом случае использовался дексаметазон в дозировке 20 мг/сут с последующим снижением до 12 мг.

S.R. Agarwala и соавт. [14] описывают случаи развития аваскулярного некроза после применения метилпреднизолона на протяжении 15 дней с развитием болей в коленях на 25-й день болезни, с поражением обоих мыщелков и надколенника по данным МРТ, у женщины 20 лет, а также появлением болей в обоих тазобедренных суставах и правом коленном суставе у юноши 16 лет через 4 мес после перенесённой новой коронавирусной инфекции с терапией метилпреднизолоном и дексаметазоном на протяжении 19 дней. В приведённом нами клиническом случае на протяжении 10 дней использовался дексаметазон с перерывом на 2 дня, при этом через 15 дней от начала болезни (9-й день от начала терапии ГКС) появились первые жалобы на боли в коленных суставах, что схоже с клиническим примером первого из вышеуказанных пациентов, хотя возраст нашей пациентки значительно отличался.

Другой клинический случай описывает развитие аваскулярного некроза правого коленного сустава у женщины 78 лет с имеющимися в анамнезе данными двустороннего гонартроза, более выраженного слева, а также сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением [15]. Терапия включала антибактериальные препараты, гидроксихлорохин, противовирусные препараты (лопинавир, ритонавир) и оксигенотерапию. Через 2 нед после выписки пациентка отмечала усиление болей в правом коленном суставе. В это же время в связи с появлением бронхоспазма на протяжении 9 дней проводилась терапия ГКС. Через 7 дней после этого развился локальный отёк правого коленного сустава. По данным МРТ отмечались признаки остеонекроза медиального мыщелка правой бедренной кости. В данном случае нельзя говорить однозначно только о влиянии ГКС на развитие аваскулярного некроза: наличие сопутствующих заболеваний также относится к факторам риска развития остео-некроза. Тем не менее короткий период времени между коронавирусной инфекцией и развитием аваскулярного некроза позволяет предположить влияние приёма ГКС. В приведённом нами клиническом случае у пациентки отсутствовали иные факторы риска развития аваскулярного некроза, кроме приёма ГКС, тем не менее, как и в приведённом примере, отмечалось довольно быстрое развитие артралгии на фоне терапии ГКС.

С другой стороны, результаты исследования A. Sulewski и соавт. [16] указывают на отсутствие данных о прямом влиянии ГКС на развитие остеонекроза. Данная работа включала анализ 10 пациентов с подтверждённой коронавирусной инфекцией и признаками аваскулярного некроза. Возраст пациентов составлял в среднем 61 год. Несмотря на то, что только 4 из 10 пациентов проводили терапию, включающую использование ГКС, у каждого из них в среднем через 14 дней от начала болезни развились признаки аваскулярного некроза. Схожие данные получены W. Li и соавт. [17] в проведённом метаанализе, по результатам которого подтверждается теория мультифакторного патогенеза аваскулярного некроза у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. К возможным факторам развития аваскулярного некроза у таких пациентов авторы относят дефицит ангиотензинпревращающего фермента 2, который может вызвать костную деструкцию, а также развитие сосудистых тромбозов, как и в случае механизма развития остеонекроза при лечении ГКС. Таким образом, нет однозначного мнения об этиологии и механизме развития аваскулярного некроза у пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

Как в приведённом нами клиническом случае, так и в рассматриваемых работах зарубежных авторов лечение аваскулярного некроза проводится преимущественно консервативно и в первую очередь направлено на купирование болевого синдрома, замедление прогрессирования остеонекроза, а также профилактику переломов и артритов. При этом общепринятой схемы терапевтического лечения не описано [18]. В свою очередь, ряд исследователей подтверждает, что использование комбинированной терапии с бисфосфонатами эффективно для лечения остеонекроза, в том числе на ранних стадиях его развития, что подтверждается приведённым нами клиническим случаем [19, 20].

Таким образом, раннее выявление пациентов с повышенным риском развития аваскулярного некроза при новой коронавирусной инфекции является крайне важным в рамках профилактики развития артритов и других осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нами описан клинический случай выявленного посредством МРТ двустороннего аваскулярного некроза костей, формирующих коленный сустав, на фоне приёма ГКС при COVID-19. Побочные эффекты применения ГКС, такие как нарушение толерантности к глюкозе, повышение артериального давления, тахикардия, эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, нарушения сна, широко известны. Однако аваскулярный некроз костных структур коленных суставов, вызванный ГКС, редко попадает в поле зрения клиницистов. Приведённый случай не только подчёркивает комплексный характер патогенеза остеонекроза, но и демонстрирует широкий спектр осложнений при терапии ГКС.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.П. Гончар ― концепция и дизайн работы; А.П. Гончар ― сбор и анализ данных; Ю.Ф. Шумская ― интерпретация данных; И.А. Блохин ― утверждение финальной версии статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных в журнале Digital Diagnostics.

Благодарности. Авторы выражают признательность Виктории Александровне Матьковой за оказанную помощь в подготовке публикации.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.P. Gonchar — concept and design of the paper; A.P. Gonchar — data collection and analysis; Yu.F. Shumskaya — data interpretation; I.A. Blokhin — approval of the final version of the paper.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript in Digital Diagnostics Journal.

Acknowledgments. The authors are thankful to Victoria Alexandrovna Matkova for her contribution to the publication.

Об авторах

Анна Павловна Гончар

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий

Email: a.gonchar@npcmr.ru
ORCID iD: 0000-0001-5161-6540
SPIN-код: 3513-9531
Россия, Москва

Иван Андреевич Блохин

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий

Email: i.blokhin@npcmr.ru
ORCID iD: 0000-0002-2681-9378
SPIN-код: 3306-1387
Россия, Москва

Юлия Федоровна Шумская

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: yu.shumskaia@npcmr.ru
ORCID iD: 0000-0002-8521-4045
SPIN-код: 3164-5518
Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы