Скрытое течение болезни Крона: роль томографических методов в диагностике

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Болезнь Крона ввиду своего системного характера может поражать не только органы желудочно-кишечного тракта, но и опорно-двигательную или дыхательную системы, органы зрения или кожу [1–4], поэтому периодически попадает в поле зрения врачей разных специальностей. Возможный полиморфизм жалоб, особенно при дебюте заболевания с внекишечных симптомов, или крайне скудные жалобы при латентном течении болезни делают диагностику болезни Крона крайне затруднительной [5, 6], в связи с чем адекватная терапия назначается не вовремя.

В классических случаях течения болезни Крона диагноз устанавливается на основании визуализации области поражения при помощи эндоскопических методов исследования, что представляется возможным при локализации процесса в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, терминальном отделе подвздошной кишки и в толстой кишке. Однако, например, при поражении тонкой кишки методы эндоскопии становятся малоинформативными или, в случае применения видеокапсульной эндоскопии [7], имеют ряд противопоказаний, затрудняющих её использование в клинической практике. В данном случае для постановки диагноза целесообразно использовать лучевые методы диагностики, такие как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и/или магнитно-резонансная (МР)-энтерография [8, 9].

Приводим описание пациента со стёртыми клиническими проявлениями болезни Крона с поражением тонкой и прямой кишки, диагноз которому удалось верифицировать благодаря применению лучевых методов исследования.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент Д., 44 года, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на дискомфорт в околопупочной области, чувство вздутия и распирания в эпигастрии и околопупочной области, появляющиеся спустя 30–60 мин после еды. Впервые ощущение тяжести в животе, отрыжку воздухом, эпизоды изжоги после приёма пищи, похудение на 15 кг за 2 года при отсутствии изменений в диете появились в 2017 г. Пациент проходил амбулаторное обследование, в ходе которого патологии со стороны желудочно-кишечного тракта не выявлено: ультразвуковое исследование органов брюшной полости без особенностей, по результатам эзофагогастродуоденоскопии поверхностный гастрит, не ассоциированный с Нelicobacter pylori (отрицательный быстрый уреазный тест), колоноскопия без органической патологии. Состояние расценено как функциональное расстройство сфинктера Одди. Назначенное лечение рабепразолом и гимекромоном без выраженного эффекта. У пациента сохранялись эпизодические боли в животе (1 раз в несколько месяцев). В связи с вышеописанными жалобами госпитализирован для обследования.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Астенического телосложения, индекс массы тела 20,02 кг/м². Температура при поступлении 36,5°С. Кожные покровы бледные. Живот визуально симметричный, при пальпации болезненный в околопупочной области, правой мезогастральной и правой подвздошной областях. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в день, без патологических примесей.

Результаты лабораторного и инструментального обследования

По данным лабораторных методов исследования обращали внимание возникшее во время госпитализации снижение гемоглобина (со 137,2 до 123 г/л при норме 132–180); снижение уровня сывороточного железа до 10,4 мкмоль/л (N 12,5–32,2); снижение общего белка до 63 г/л (N 66–83); положительный анализ кала на скрытую кровь и повышенный уровень фекального кальпротектина (389 мкг/г при норме до 50). Все остальные показатели общего, биохимического анализов крови, коагулограммы, общего анализа мочи и кала оставались в пределах референсных значений.

При эзофагогастродуоденоскопии данных за поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта не получено.

В ходе колоноскопии обнаружены эндоскопические признаки проктита: отёчность слизистой прямой кишки, множественные геморрагии, сглаженность сосудистого рисунка. Взята биопсия.

Результаты гистологического исследования: в слизистой прямой кишки архитектоника сохранена, в собственной пластинке слизистой густая равномерная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с обилием эозинофильных лейкоцитов, в нескольких фрагментах гиперплазированные лимфоидные фолликулы с пролиферативными центрами.

Данные полученного обследования не укладывались в единую картину. Учитывая косвенные признаки синдрома мальабсорбции (снижение гемоглобина, сывороточного железа, общего белка), принято решение о необходимости визуализации тонкой кишки.

Выполнена МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием после перорального приёма 1 л раствора макрогола: стенки тощей и подвздошной кишки локально утолщены, неактивно накапливают контрастный препарат. Стенка дистальных отделов тощей кишки с переходом на подвздошную кишку на протяжении около 5 см выраженно утолщена до 17 мм, более активно накапливает контрастный препарат, в том числе слизистой оболочкой (рис. 1). Регионарная клетчатка инфильтрирована, на этом фоне (по срединной линии межпетельно в малом тазу) отмечается формирование жидкостных зон; регионарные лимфоузлы размерами до 9 мм активно накапливают контрастный препарат.

 

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием, аксиальная плоскость: а ― значительное сужение просвета кишки и утолщение стенки с активным накоплением контраста (стрелка); b ― расширенная петля тонкой кишки с неравномерно утолщённой стенкой (стрелка); с ― визуализируется расширение и сужение просвета кишки; кроме того, обращает внимание слизистая оболочка кишки, которая активно накапливает контраст (стрелки); d ― участок межпетельного скопления жидкости в малом тазу обозначен красным цветом.

 

Для уточнения протяжённости и объёма поражения проведена МР-энтерография после перорального приёма 1,2 л раствора маннитола: в тонкой кишке отмечаются четыре локальных участка неравномерного утолщения стенки: утолщение до 8 мм на протяжении 25 мм с сужением просвета до 5 мм; утолщение до 12 мм на протяжении ~90 мм с сужением просвета до 3 мм; утолщение до 10 мм на протяжении 160 мм с сужением просвета до 3 мм; утолщение до 9 мм на протяжении ~32 мм с сужением просвета до 3 мм (рис. 2, 3). Указанные участки тонкой кишки активно накапливают контрастный препарат и демонстрируют признаки ограничения диффузии на диффузионно-взвешенных изображениях. В связи с весьма схожим характером поражения для интестинального туберкулёза были также выполнены иммунодиагностика туберкулёзной инфекции (тест высвобождения гамма-интерферона [Interferon-Gamma Release Assays, T-SPOT.TB] с отрицательным результатом) и МСКТ органов грудной клетки (без патологии).

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная энтерография, аксиальная плоскость: стрелками указаны утолщённые участки тонкой кишки.

 

Рис. 3. Магнитно-резонансная энтерография, коронарная проекция: стрелками указаны утолщения продолжительных участков стенок тонкой кишки.

 

Диагноз, лечение

С учётом установленного в ходе обследования характерного поражения желудочно-кишечного тракта по типу «прыжков кенгуру» в сочетании с данными колоноскопии и гистологического исследования пациенту установлен диагноз «Болезнь Крона, стриктурирующая форма с поражением тонкой и прямой кишок».

Для купирования атаки начата терапия: преднизолон в дозе 120 мг/сут внутривенно с постепенным снижением дозы и переходом на пероральный приём метилпреднизолона по 8 мг/сут; месалазин ректально в дозе 2 г/сут. В связи с нетипичной локализацией процесса, объёмом поражения и высокой активностью заболевания для поддержания ремиссии выбраны генно-инженерный биологический препарат (инфликсимаб) и азатиоприн.

На фоне лечения состояние пациента улучшилось, боли в животе и диспепсия не беспокоили. При осмотре в динамике через 3 мес ― уровень фекального кальпротектина в пределах нормы, в биохимическом анализе крови признаков мальабсорбции нет. Пациент набрал около 5 кг массы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведённый клинический случай демонстрирует атипичную клиническую картину болезни Крона с поражением тощей, подвздошной и прямой кишок. В отсутствие характерных жалоб у пациента, а также недостаточно информативных результатов эндоскопического и морфологического исследований методы томографической лучевой диагностики сыграли решающую роль в установлении диагноза.

В клинических рекомендациях по диагностике и лечению болезни Крона использование МСКТ- и МР-энтерографии описано лишь для исключения стриктур тонкой кишки перед проведением видеокапсульной эндоскопии [10]. Однако в зарубежной литературе опубликованы работы, показывающие собственную ценность лучевых томографических методов для диагностики болезни Крона, в том числе принят консенсус по их использованию [11].

В систематическом обзоре M. Chavoshi и соавт. [12] показано, что диапазон чувствительности и специфичности МР-энтерографии при обнаружении поражения тонкой кишки при болезни Крона был на уровне от 80 до 88% и от 81 до 91% соответственно, что вполне удовлетворительно, чтобы сделать МР-энтерографию популярным методом диагностики патологий болезни Крона в тонкой кишке.

E.K. Park и соавт. [13] в своей работе показали, что данные, полученные при МСКТ брюшной полости, достоверно коррелировали с индексом активности болезни Крона и C-реактивным белком (p <0,05). При проведении ROC-анализа данных МСКТ для прогнозирования активности заболевания AUC составила 0,85. При использовании порогового значения 0,8 чувствительность и отрицательные прогностические значения составили 95 и 94% соответственно.

В отечественной литературе также имеются публикации, описывающие диагностическую ценность томографических методов исследования. Так, С.Э. Дуброва и Г.А. Сташук [14] сообщают о важности использования этих методов наряду с эндоскопическими в диагностике болезни Крона. Д.П. Курило и соавт. [15] в серии клинических случаев также показывают исключительную важность МСКТ-энтерографии, благодаря которой были получены данные о локализации и протяжённости патологических изменений, активности процесса, наличии внекишечных осложнений, что позволило определить тактику ведения пациентов с осложнённым течением болезни Крона (с перфорацией подвздошной кишки в одном случае и декомпенсированного стеноза нисходящей ободочной кишки ― в другом).

Приведённый нами клинический случай также демонстрирует важность применения и высокую информативность томографических лучевых методов в диагностике болезни Крона с поражением тонкой кишки для определения активности и объёма поражения. Полученная благодаря энтерографии информация сыграла ключевую роль в диагностике болезни и была критически важной для дальнейшего определения тактики ведения пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болезнь Крона не всегда сопровождается выраженной клинической симптоматикой. Рутинного обследования, в том числе с помощью методов эндоскопии, часто бывает недостаточно для диагностики поражения тонкой кишки. Томографические методы (КТ- и МР-энтерография) высокоинформативны и точны при визуализации тонкой кишки для оценки объёма и активности поражения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Шумская Ю.Ф. — разработка концепции, сбор материала, анализ полученных данных, подготовка текста, редактирование; Нефедова Т.С., Ахмедзянова Д.А. — разработка концепции, сбор материала; Блохин И.А. — подготовка текста, редактирование; Мнацаканян М.Г. — разработка концепции, редактирование, утверждение финальной версии статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных в журнале Digital Diagnostics.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Yuliya F. Shumskaya — conceptualization, data curation, investigation, writing the original draft, revising and editing the manuscript; Tamara S. Nefedova, Dina A. Akhmedzyanova — conceptualization, data curation, investigation; Ivan A. Blokhin — writing, revising and editing the manuscript; Marina G. Mnatsakanyan — conceptualization, investigation, and supervision.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Digital Diagnostics Journal.

Об авторах

Юлия Федоровна Шумская

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий

Email: yu.shumskaia@npcmr.ru
ORCID iD: 0000-0002-8521-4045
Россия, Москва; Москва

Тамара Сергеевна Нефедова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: prosto.toma.22@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6718-8701
SPIN-код: 3097-4977
Россия, Москва

Дина Альфредовна Ахмедзянова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: dina_akhm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7705-9754
SPIN-код: 6983-5991
Россия, Москва

Иван Андреевич Блохин

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий

Email: i.blokhin@npcmr.ru
ORCID iD: 0000-0002-2681-9378
SPIN-код: 3306-1387
Россия, Москва

Марина Генриковна Мнацаканян

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: mnatsakanyan08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9337-7453
SPIN-код: 2015-1822

д.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы