МРТ лёгких беременной пациентки с пневмонией COVID-19

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

В работе представлен клинический случай 39-летней беременной женщины с респираторными признаками новой коронавирусной инфекции COVID-19. Результаты исследования органов грудной клетки методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали билатеральное поражение в базальных отделах. Тест на коронавирус методом полимеразной цепной реакции был положительным. Оценка состояния лёгких проведена без потери значимой диагностической информации. Кроме того, отсутствие воздействия ионизирующего излучения позволило избежать высокой дозовой нагрузки на пациентку и плод. Данный случай раскрывает перспективные возможности МРТ в диагностике лёгочной патологии без воздействия ионизирующего излучения, особенно в группах риска (дети, беременные и др.).

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Лучевая диагностика поражений лёгких стала частью комплексного подхода в тактике введения пациентов с подозрением на пневмонию, вызванную новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Поскольку методом выбора является компьютерная томография (КТ), то существенное затруднение вызывает вопрос визуализации лёгких у беременных. Стоит отметить, что при выполнении КТ органов грудной клетки средняя индивидуальная доза составляет 5,6 мЗв [1]. Таким образом, поиск альтернативных неионизирующих методов привёл к опыту выполнения визуализации лёгких с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Женщина, 39 лет, срок гестации 26 нед. Течение беременности удовлетворительное. Беременность четвёртая, абортов 0, выкидышей 0. Предыдущие беременности протекали без осложнений с рождением здоровых детей.

Семейный анамнез без особенностей.

Эпидемиологический анамнез: муж и мать пациентки на момент её обращения в клинику отмечали проявления вирусной пневмонии. В июле 2020 г. пациентка обратилась к врачу с жалобами на боли в грудной клетке, фебрильную температуру до 38,5ºC, головную боль и повышенную утомляемость. Данные физикального осмотра: при аускультации выслушивается преимущественно ослабленное везикулярное дыхание, хрипы и шумы отсутствуют. Данные пульсоксиметрии: сатурация 95%. На момент обращения результаты лабораторных тестов отсутствовали. Положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР SARS-CoV-2) был получен после проведения МРТ.

В связи с эпидемиологическими и клиническими проявлениями, подозрительными на инфекцию COVID-19, для уточнения этиологии заболевания потребовалась визуализация органов грудной клетки. Во избежание неблагоприятных последствий вследствие высокой дозовой нагрузки на беременную и её плод была выполнена МРТ органов грудной клетки. Подчеркнём, что постоянно на протяжении всего времени пребывания в отделении лучевой диагностики для обеспечения безопасности в качестве средства индивидуальной защиты сотрудниками отделения и пациенткой использовались индивидуальные маски (хирургические, без ферромагнитных элементов).

Сокращение времени сканирования с целью быстрого и комфортного проведения исследования беременной пациентки, в том числе без потери качества, было главной задачей при формировании МР-протокола. Прежде всего, T2-взвешенные изображения (T2WI) были получены в трёх плоскостях с использованием однократного быстрого спинового эха (SSFSE) с другими параметрами: TR 1300 мс, TE 80 мс, угол наклона 90º, FOV 450–450 мм, матрица 512×512, толщина среза 6 мм, расстояние между срезами 6 мм, число усреднений 0,6, метод заполнения k-пространства ― декартова система координат. T1WI были выполнены LAVA 3D и IDEAL 3D. Для LAVA 3D параметры сканирования составляли TR 4 мс, TE 2,2 мс и 1,1 мс, угол наклона 10º, FOV 400–400 мм, матрица 512×512, толщина среза 3 мм, расстояние между срезами 1,5 мм, число усреднений 0,7 с фракциями WATER и FAT (in phase/out phase). Для IDEAL 3D параметры сканирования составляли TR 5,8 мс, TE 2,5 мс, угол наклона 3°, FOV 440–440 мм, матрица 256×256, толщина среза 10 мм, расстояние между срезами 10 мм, число усреднений 0,7 с WATER и FAT (in phase/out phase). Диффузионно-взвешенные изображения (DWI) выполнялись с помощью последовательности импульсов EPI TR 10 000 мс, TE 62,3 мс, угол наклона 89°, FOV 400–400 мм, матрица 128–140, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 5 мм, число усреднений 1 Значения b-фактора составили 50 и 800 с/мм2. Число усреднений для серий SSFSE, LAVA-Flex и EPI было выбрано не более 1, чтобы уменьшить артефакты магнитной восприимчивости. Исследование было выполнение без применения физического дыхательного триггера, только с использованием автоматической синхронизации по движению купола диафрагмы для оптимизации времени сбора данных.

Позиционирование пациента лёжа на спине с установкой брюшной и спинальной радиочастотных (РЧ) катушек. Центр брюшной катушки располагался на середине грудины. РЧ-катушка фиксировалась для минимизации динамических артефактов от дыхательных движений пациента. Централизация луча лазера проходила по срединной линии грудины. МРТ лёгких была проведена с интервалом 7 дней, поскольку на фоне лечения состояние не улучшалось, респираторные симптомы в виде сухого непродуктивного кашля нарастали. МРТ, выполненная через неделю, выявила очаги инфильтрации (рис. 1, 2) в нижних долях лёгких.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, Т2-ВИ SSFSE, аксиальная плоскость: a ― первичное исследование, b ― через 7 дней (стрелками отмечены зоны консолидации в S 9, 10 в виде участков гиперинтенсивного и изоинтенсивного сигнала с обеих сторон).

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, Т2-ВИ SSFSE, аксиальная плоскость: а ― первичное исследование, b ― через 7 дней (стрелкой отмечена зона консолидации в S 9, 10 левого лёгкого в виде участков гиперинтенсивного сигнала).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Постановка диагноза «коронавирусная инфекция SARS-CoV-2» основывается на эпидемиологическом анамнезе, клинических проявлениях, результатах лабораторных анализов, КТ органов грудной клетки и положительном результате ПЦР на SARS-CoV-2. Все эти методы одновременно полезны и ограничены, так как ПЦР имеет ложноотрицательный показатель не менее 30%. Следовательно, диагностический процесс должен быть комплексным [2]. Использование компьютерной томографии лёгких для скрининга на COVID-19 оправдано у пациентов с клиническими и эпидемиологическими подозрениями, особенно при отрицательных результатах тестов ПЦР SARS-CoV-2 [3]. Текущая пандемия подчеркнула важность КТ в диагностике и динамическом контроле пневмонии COVID-19, так как метод обладает более высокой чувствительностью по сравнению с рентгенографией. Кроме того, выполнение КТ грудной клетки, в том числе беременным, способствует раннему выявлению, оценке тяжести и обеспечению мониторинга терапевтических эффектов с подтверждением SARS-CoV-2 или без него [4, 5]. Выполнение КТ ассоциировано с высокой лучевой нагрузкой на пациента. Если требуется динамическое наблюдение, то, соответственно, нагрузка возрастает [1]. Согласно новым методическим рекомендациям, методом диагностики новой коронавирусной инфекции является КТ, в то время как МРТ лёгких для выявления COVID-19-обусловленной пневмонии используют в исключительных случаях (поломка единственного прибора, неопределённые результаты рентгенографии и др.), а также при наличии врачей с опытом выполнения и интерпретации подобных исследований [6]. В настоящий момент имеются немногочисленные данные о проведении МРТ органов грудной клетки с целью диагностики коронавирусной пневмонии [7–9].

В данной статье представлен уникальный случай выполнения МРТ лёгких беременной пациентке с COVID-19-пневмонией. Более того, в кейсе демонстрируется развитие заболевания в динамике по данным МРТ. Стоит подчеркнуть, что это не первый случай визуализации органов грудной клетки посредством МРТ у беременных [10–15]. M. Kapdagli и соавт. докладывают об обнаружении хондросаркомы правого лёгкого у 23-летней беременной женщины по данным МРТ. Размеры объёмного образования составляли 18×16×17 мм и происходили из рёбер [14]. M. Said и соавт. также описывают редкий случай МРТ-диагностики первичной липосаркомы лёгкого у 28-летней беременной пациентки, жалующейся на одышку [15]. В то же время литературных данных о методах визуализации, используемых у беременных с COVID-19-пневмонией, на момент написания работы не обнаружено.

В рамках данного клинического случая ограничением выступало отсутствие возможности сопоставить данные МРТ с КТ.

В настоящее время новые импульсные последовательности, программное обеспечение и современное техническое оснащение позволяют оценить состояние лёгких при помощи МРТ [16]. Визуализация лёгких технически сложна из-за низкой плотности протонов водорода в паренхиме лёгких, а также быстрого распада имеющихся сигналов. Однако патологические изменения, приводящие к увеличению тканей (плюс-ткань), такие как узловые образования, инфильтраты, слизь или плевральный выпот, легко обнаруживаются с высокой диагностической точностью [17]. МРТ, уступая КТ лёгких в обнаружении тонких морфологических структур, благодаря постоянному совершенствованию программного обеспечения томографов предлагает в настоящее время всё больший спектр функциональной визуализации. Не подвергая пациентов риску ионизирующего излучения, повторные обследования позволяют оценить течение заболевания и контролировать терапевтический ответ с помощью количественной оценки, обеспечивая уровень функциональной детализации, который невозможно получить с помощью какого-либо другого метода визуализации [18, 19].

Приведённые в статье данные могут быть также полезны при выполнении МРТ других зон, в частности сердца, молочных желёз, грудного отдела позвоночника, брюшной полости. Например, при МРТ брюшной полости выявляются «находки» в нижних отделах грудной клетки [12]. Выявленные изменения могут быть упущены из виду или неверно интерпретированы вследствие их расположения за пределами основного фокуса исследования, а также незнания семиотических признаков коронавирусной пневмонии на МРТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

МРТ может применяться для диагностики изменений лёгких у беременных с подозрением на пневмонию COVID-19. Обладая определёнными преимуществами, МРТ лёгких может рассматриваться методом выбора в тех случаях, когда требуется динамический контроль. МРТ органов грудной клетки ввиду постоянного совершенствования программного обеспечения томографов является перспективным направлением развития лучевой диагностики лёгочной патологии.

×

Об авторах

Юрий Александрович Васильев

ГБУЗ города Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы»; ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая онкологическая больница №1 Департамента здравоохранения города Москвы»

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.vasilev@me.com
ORCID iD: 0000-0002-0208-5218
SPIN-код: 4458-5608

к.м.н.

Россия, Москва

Александр Владимирович Бажин

ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника № 3 Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: avbazhin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3198-1334
SPIN-код: 6122-5786

к.м.н.

Россия, Москва

Амиз Гази Масри

ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника № 3 Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: amir.masri6@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6294-1285
SPIN-код: 5357-1487
Россия, Москва

Юлия Николаевна Васильева

ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника № 3 Департамента здравоохранения города Москвы»; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: drugya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4955-2749
SPIN-код: 9777-2067

к.м.н.

Россия, Москва

Ольга Юрьевна Панина

ГБУЗ города Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: olgayurpanina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8684-775X
SPIN-код: 5504-8136

мл. научный сотрудник

Россия, Москва

Валентин Евгеньевич Синицын

ГБУЗ города Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: v.sinitsyn@npcmr.ru
ORCID iD: 0000-0002-5649-2193

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Список литературы

  1. Морозов С.П., Солдатов И.В., Лантух З.А., и др. Характеристика дозовой нагрузки на пациентов в медицинских организациях г. Москвы [Интернет]. Режим доступа: https://tele-med.ai/documents/482/harakteristika_dozovoj_nagruzki_na_pacientov_v_medicinskih_organizaciyah_g_moskvy_1.pdf. Дата обращения: 12.10.2020.
  2. Rajewska A., Mikołajek-bedner W., Lebdowicz-knul J., et al. COVID-19 and pregnancy – where are we now ? A review // J Perinat Med. 2020. Vol. 48, N 5. P. 428–434. doi: 10.1515/jpm-2020-0132
  3. Fang Y., Zhang H., Xie J., et al. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR // Radiology. 2020. Vol. 296, N 2. E115–E117. doi: 10.1148/radiol.2020200432.
  4. Liu H., Liu F., Li J., et al. Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and children // J Infect. 2020. Vol. 80, N 5. e7–e13. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.007
  5. Gong X.M., Song L., Li H., et al. CT characteristics and diagnostic value of COVID-19 in pregnancy // PLoS One. 2020. Vol. 15, N 7. e0235134. doi: 10.1371/journal.pone.0235134
  6. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8 (утв. Министерством здравоохранения РФ 3 сентября 2020). Режим доступа: https://base.garant.ru/74596434/. Дата обращения: 12.10.2020.
  7. Torkian P., Rajebi H., Zamani T., et al. Magnetic resonance imaging features of coronavirus disease 2019 (COVID-19) pneumonia: The first preliminary case series // Clin Imaging. 2021. Vol. 69. Р. 261–265. doi: 10.1016/j.clinimag.2020.09.002
  8. Ates O.F., Taydas O., Dheir H. Thorax magnetic resonance imaging findings in patients with Coronavirus Disease (COVID-19) // Acad Radiol. 2020. Vol. 27, N 10. Р. 1373–1378. doi: 10.1016/j.acra.2020.08.009
  9. Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): магнитно-резонансная томография. Препринт. Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики»: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы» [Интернет]. Режим доступа: https://tele-med.ai/biblioteka-dokumentov/luchevaya-diagnostika-covid-19-mri. Дата обращения: 12.10.2020.
  10. Schloß M., Heckrodt J., Schneider C., et al. Magnetic resonance imaging of the lung as an alternative for a pregnant woman with pulmonary tuberculosis // J Radiol Case Rep. 2015. Vol. 9, N 5. P. 7–13. doi: 10.3941/jrcr.v9i5.2256
  11. Holzmann K., Kropfmüller R., Schinko H., et al. Lung cancer in pregnancy // Wien Klin Wochenschr. 2015. Vol. 127, N 15-16. P. 639–644. doi: 10.1007/s00508-015-0726-6
  12. Bin Saeedan M., Alabdulkarim F.M., Aloufi F.F., et al. Check the chest: review of chest findings on abdominal MRI // Clin Imaging. 2020. Vol. 59, N 1. P. 68–77. doi: 10.1016/j.clinimag.2019.10.005
  13. Oto A., Ernst R., Jesse M.K., et al. Magnetic resonance imaging of the chest, abdomen, and pelvis in the evaluation of pregnant patients with neoplasms // Am J Perinatol. 2007. Vol. 24, N 4. P. 243–250. doi: 10.1055/s-2007-973444
  14. Kapdagli M., Erus S., Tanju S., Dilege S. Extensive chest wall resection, reconstruction and right pneumonectomy in a 24-week pregnant patient // Lung Cancer. 2018. N 122. Р. 7–9. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.05.005
  15. Said M., Migaw H., Hafsa C., et al. Imaging features of primary pulmonary liposarcoma // Australas Radiol. 2003. Vol. 47, N 3. P. 313–317. doi: 10.1046/j.1440-1673.2003.01198.x
  16. Alì M., Monti C.B., Secchi F., et al. Fast thoracic MRI as an alternative to chest x-ray: A retrospective evaluation of 287 patients // Clin Imaging. 2020. Vol. 60, N 2. P. 244–248. doi: 10.1016/j.clinimag.2019.12.016
  17. Romei C., Turturici L., Tavanti L., et al. The use of chest magnetic resonance imaging in interstitial lung disease: A systematic review // Eur Respir Rev. 2018. Vol. 27, N 150. Р. 180062. doi: 10.1183/16000617.0062-2018
  18. Wielpütz M., Kauczor H.U. MRI of the lung: State of the art // Diagnostic Interv Radiol. 2012. Vol. 18, N 4. P. 344–353. doi: 10.4261/1305-3825.DIR.5365-11.0
  19. Zeng J., Liu Z., Shen G., et al. MRI evaluation of pulmonary lesions and lung tissue changes induced by tuberculosis // Int J Infect Dis. 2019. Vol. 82. P. 138–146. doi: 10.1016/j.ijid.2019.03.004

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, Т2-ВИ SSFSE, аксиальная плоскость: a ― первичное исследование, b ― через 7 дней (стрелками отмечены зоны консолидации в S 9, 10 в виде участков гиперинтенсивного и изоинтенсивного сигнала с обеих сторон).

Скачать (229KB)
Метаданные
3. Рис. 2. Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, Т2-ВИ SSFSE, аксиальная плоскость: а ― первичное исследование, b ― через 7 дней (стрелкой отмечена зона консолидации в S 9, 10 левого лёгкого в виде участков гиперинтенсивного сигнала).

Скачать (217KB)
Метаданные
4. Видео-презентация
Посмотреть 
Метаданные

© Васильев Ю.А., Бажин А.В., Масри А.Г., Васильева Ю.Н., Панина О.Ю., Синицын В.Е., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 79539 от 09 ноября 2020 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах