Односторонний изолированный перелом крыловидного отростка клиновидной кости: клинический случай

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Переломы пластинок крыловидного отростка обычно связаны с переломами средней зоны лица по типу Ле-Фор (I, II, III типы в зависимости от плоскости повреждения). Изолированные переломы крыловидного отростка встречаются крайне редко.

В статье описывается редкий случай изолированного перелома крыловидного отростка справа у пациентки пожилого возраста.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

71-летняя пациентка поступила в отделение неотложной помощи с травмой головы, полученной в результате потери сознания с последующим падением. Общий физический осмотр не выявил каких-либо особенностей. Паралич лица не наблюдался. Медицинский и хирургический анамнезы были малоинформативны, больная находилась в сознании.

У пациентки наблюдались выраженный отёк правой стороны лица и гематома у основания правой глазницы. На коже щеки и скуловой области справа отмечалась некоторая степень парестезии.

 

Рис. 1. Компьютерная томография (КТ) с костным окном в аксиальной (a) и коронарной (b) проекциях, где визуализируется односторонний перелом пластинки крыловидного отростка справа (стрелки) с накоплением пузырьков воздуха, свидетельствующим об эмфиземе (в направлении стрелок) в жевательно-челюстном пространстве с ипсилатеральной стороны.

 

Пациентку направили в рентгенологическое отделение для проведения компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения без контрастного усиления на 64-срезовом сканере, где был выявлен односторонний перелом пластинки крыловидного отростка справа с признаками эмфиземы в жевательно-челюстном пространстве с ипсилатеральной стороны (рис. 1). Кроме того, при КТ-исследовании выявлен перелом медиальной стенки верхнечелюстной пазухи справа с признаками гемосинуса (рис. 2). При этом переломы основания черепа, повреждения твёрдой мозговой оболочки или изменения в плотности черепно-мозговых нервных тканях не наблюдались. Таким образом, в хирургическом лечении необходимости не было.

 

Рис. 2. Компьютерная томография (КТ) с костным окном в аксиальной (a) и коронарной (b) проекциях: визуализируется перелом медиальной стенки верхнечелюстной пазухи справа (стрелки). В мягкотканном окне (с) фиксируется гемосинус верхнечелюстной пазухи справа (в направлении стрелок).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

К основным причинам перелома лицевых костей относятся автомобильные аварии, умышленное нанесение телесных повреждений, падения, спортивные травмы, огнестрельные ранения и т.д. [1].

Знание особенностей строения лицевого скелета очень важно при диагностировании переломов лицевых костей. На практике между контрфорсами черепа, представляющими собой костные утолщения, которые поддерживают функциональные единицы черепа, расположен задний верхнечелюстной контрфорс (костный столб в области крыловидно-верхнечелюстного сочленения [2]) — место, где возможны несколько типов перелома, в том числе переломы по типу Ле-Фор, впервые описанные в 1901 г. [3]. Такие переломы подразделяют на 3 группы в зависимости от направления линии перелома — горизонтальные, пирамидальные и поперечные.

Перелом по типу Ле-Фор I затрагивает переднебоковой край носовой полости и возникает в результате силового воздействия на верхние зубы по направлению сверху вниз. При переломе по типу Ле-Фор II линия перелома распространяется на нижние края глазницы в результате силового воздействия на нижнюю челюсть или среднюю треть верхней челюсти. Переломы по типу Ле-Фор III затрагивают скуловую дугу и возникают вследствие удара по переносице или верхней челюсти [4].

Крыловидный отросток повреждается при всех типах перелома Ле-Фор, что может привести к полному отрыву верхней челюсти с носовыми и скуловыми костями [5]. Такие переломы часто сочетаются с другими видами повреждений лицевых костей, например переломы стенок лобных пазух и носо-глазнично-решётчатые переломы [6].

Изолированные переломы пластинок крыловидного отростка встречаются редко. В работе R.K. Garg и соавт. [7] сообщается, что примерно у 2/3 пациентов с переломами крыловидного отростка был выявлен перелом по типу Ле-Фор. Следовательно, переломы пластинок крыловидного отростка не всегда приравниваются к переломам по типу Ле-Фор. Такие переломы часто являются продолжением перелома основания или свода черепа или вероятным следствием импинджмент-синдрома, вызванного переломом нижней челюсти со смещением [7]. В 2014 г. A.Q. Truong и соавт. [8] описали связь между переломами латеральной пластинки крыловидного отростка и переломами нижней челюсти. Ретроспективное исследование R.K. Garg и соавт. [7] показало, что у 78 из 209 пациентов с переломами крыловидного отростка не выявлены переломы по типу Ле-Фор, в то же время у них отмечались другие виды переломов, в частности скуло-височного контрфорса, височной кости, скуло-верхнечелюстного комплекса, нижней челюсти со смещением. О схожих результатах сообщалось и в других исследованиях [9].

В 2017 г. M. Surya [6] описал случай изолированного перелома крыловидного отростка, вызванного проникновением инородного тела. Существует несколько механизмов повреждения крыловидного отростка: прямое силовое воздействие (проникающая травма) или непрямое воздействие (тяга крыловидной мышцы), что приводит к повреждениям или мышечной слабости в лицевой области. При переломах скуло-височного контрфорса утрачивается связь с височной, скуловой и клиновидной костями, а линия перелома распространяется на крыловидный отросток [8]. К пластинкам крыловидного отростка прикрепляются медиальная и латеральная крыловидные мышцы [10], поэтому любая травма в этой области потенциально может вызывать дискомфорт во время жевания, нарушение движения челюсти или затруднение речи.

Переломы по типу Ле-Фор необходимо лечить хирургическим путём после стабилизации жизненно важных показателей пациента. В этом случае требуется фиксация нестабильных сегментов кости с помощью устойчивых конструкций [11]. Цель лечения — восстановление формы и функций кости.

При переломах по типу Ле-Фор крыловидный отросток также необходимо фиксировать хирургическим путём [12]. При этом следует отметить, что пластинки крыловидного отростка представляют собой структру, доступ к которой в обычных условиях затруднён вследствие особенностей её локализации. К задней поверхности пластинок отростка прикрепляется латеральная крыловидная мышца. Следовательно, лечение перелома крыловидного отростка может сопровождаться рядом сложностей, что обусловлено вышеупомянутыми анатомическими особенностями. Кроме того, под воздействием латеральной крыловидной мышцы могут происходить постепенное смещение или перемещение отломка кости. К тому же необходимо учитывать наличие сосудов вблизи крыловидного отростка, в частности нисходящей нёбной артерии в передней части и крыловидного венозного сплетения ― в задней. Кровеносные сосуды, расположенные вокруг кости, должны быть правильно отделены и обработаны из-за возможного риска массивного кровотечения при неправильном лечении перелома. В таких случаях требуются корригирующая остеотомия и корректное отделение пластинки крыловидного отростка [12].

Наш случай — редкий пример изолированного перелома крыловидного отростка без сопутствующих переломов по типу Ле-Фор или переломов нижней челюсти. У нашей пациентки в качестве сопутствующего выявлен перелом медиальной стенки верхнечелюстной пазухи с ипсилатеральной стороны.

Тонкослойная КТ высокого разрешения — золотой стандарт в диагностике переломов лицевых костей и принятии решений о последующем лечении. Переформатирование КТ-изображений в аксиальной плоскости также позволяет выявлять степень смещения отломков кости и изменения в прилежащих мягких тканях [13].

Изолированные переломы пластинок крыловидного отростка не требуют хирургического лечения. На период заживления таких переломов пациентам рекомендуется щадящая диета во избежание болей в челюсти [14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Примерно 1/3 переломов крыловидного отростка клиновидной кости не являются переломами по типу Ле-Фор, возникают изолированно или сочетаются с другими видами переломов лицевых костей. Знание рентгенологом таких видов переломов крайне важно для дифференциальной диагностики у пациентов с челюстно-лицевыми травмами. КТ-исследование позволяет диагностировать переломы, описывать локализацию отломков кости при переломах со смещением и определять оптимальную тактику лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Публикация не имела финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Согласие на публикацию. От пациента получено письменное согласие на публикацию медицинских данных и изображений, включённых в текст рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This publication was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. Authors declare no explicit and potential conflicts of interests associated with the publication of this article.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Rosario F. Balzano

Radiology Unit, Barletta University Campus UNIFG, “Dimiccoli” Hospital

Email: ro.balzano@gmail.com
Италия, Фоджа

Valentina Testini

Department of Clinical and Experimental Medicine, Foggia University School of Medicine

Email: testinivalentina@gmail.com
Италия, Фоджа

Aldo Cammarota

Radiation Oncology Unit, IRCCS CROB, Rionero in Vulture

Email: aldo.cammarota@crob.it
Италия, Потенца

Giuseppe Guglielmi

Radiology Unit, Barletta University Campus UNIFG, “Dimiccoli” Hospital; Department of Clinical and Experimental Medicine, Foggia University School of Medicine; Radiology Unit, Hospital “Casa Sollievo Della Sofferenza”, San Giovanni Rotondo

Автор, ответственный за переписку.
Email: giuseppe.guglielmi@unifg.it
ORCID iD: 0000-0002-4325-8330

доктор медицины, профессор, кафедра клинической и экспериментальной медицины.

 

Италия, Фоджа; Фоджа; Фоджа

Список литературы

Дополнительные файлы