Посмертные лучевые исследования в мировом и отечественном здравоохранении: анализ литературы и мнений российских специалистов

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Окончательное заключение о причине смерти больного пациента возложено на патологоанатомическую службу, когда в результате вскрытия тела умершего больного подтверждается правильность клинического диагноза или выявляется диагностическая ошибка, устанавливаются особенности течения заболевания и звенья танатогенеза, определяется эффективность применения диагностических и лечебных мероприятий, формируется статистика смертности [1]. Особую значимость патологоанатомические вскрытия имеют в области перинатальных исследований, позволяющих выявить наследственные и врождённые заболевания, а также определить риск их развития при последующих беременностях [2]. Однако, начиная с 50-х годов прошлого столетия, во всех зарубежных странах, где для проведения вскрытия требуется согласие родственников, отмечается прогрессирующее снижение их количества, обусловленное в основном религиозными мотивами, длительным периодом задержки захоронения, а также нежеланием лечащих врачей в получении информации, которая может поставить под сомнение тактику проведённого лечения [3, 4].

Наряду с этим развитие медицинского оборудования и диагностических методик сопровождалось внедрением посмертных лучевых исследований для анализа тел умерших и погибших пациентов. Такие посмертные лучевые исследования в основном были связаны с судебно-медицинской практикой. Так, в 90-х годах прошлого столетия в Институте судебной медицины Бернского университета (Швейцария) началось активное использование методов 3D-оптического сканирования поверхности тела пострадавшего для более лучшего документирования имеющихся внешних повреждений и сравнения последних с предполагаемым орудием их нанесения. Затем там стали выполняться посмертная компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии с последующей оценкой их возможностей по сравнению с традиционным вскрытием [5]. В США под эгидой Управления военной судебно-медицинской службы (Office of the Armed Forces Medical Examiner, OAFME) всем погибшим военнослужащим перед вскрытием проводилась посмертная мультиспиральная КТ, что в сочетании с результатами аутопсии позволяло лучше оценить характер боевых ранений [6, 7]. Проведение посмертной мультиспиральной КТ погибшим в результате землетрясения на Гаити в январе 2020 года позволило рационально сортировать тела погибших для эффективного проведения последующей аутопсии [8].

В настоящее время посмертные лучевые исследования выполняются уже во многих странах как в рамках судебно-медицинской экспертизы, так и патологоанатомического вскрытия, что находит отражение в прогрессирующем увеличении количества публикаций [9, 10]. Однако до сих пор отсутствуют единые мнения в отношении объектов (возрастная группа пациентов, характер патологии и др.), вида аппарата и места его расположения, а также специальности и квалификации сотрудников, проводящих и анализирующих результаты посмертных лучевых исследований.

Данные сведения, несомненно, являются актуальными в первую очередь для тех, кто непосредственно планирует внедрить и выполнять подобные исследования в своём учреждении, городе, регионе. Особую актуальность посмертные лучевые исследования имеют для Российской Федерации в силу многонационального населения и различного вероисповедания на её территориях. Наряду с достаточно высокой оснащённостью лучевым оборудованием медицинских организаций посмертные лучевые исследования проводятся в основном лишь эпизодически в единичных учреждениях.

Цель работы ― анализ опыта, рекомендаций и предложений иностранных и российских специалистов, связанных с посмертными лучевыми исследованиями с учётом возможностей и особенностей их проведения.

ПОСМЕРТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В МИРОВОМ И ОТЕЧЕСТВЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Условия и этапы проведения анкетирования

В основу работы положен анализ результатов 4 анкетирований членов Европейского общества детской радиологии (European Society of Paediatric Radiology, ESPR) и Международного общества судебной радиологии и визуализации (International Society for Forensic Radiology and Imaging, ISFRI) в 2013–2021 годах; сведений из литературных источников, представленных в базах данных eLibrary и National Center for Biotechnology Information (PubMed и PubMed Central) и посвящённых особенностям проведения посмертных лучевых исследований, а также мнений российских участников круглого стола «Танаторадиология: реальные возможности организации и практического использования в системе здравоохранения», прошедшего 08 октября 2022 года в Москве в рамках II Научно-практической конференции Межрегионального танаторадиологического общества «Лучевая диагностика для патологической анатомии и судебной медицины: от прижизненной к посмертной».

В связи с отсутствием единых общепринятых международных положений об организации и выполнении посмертных лучевых исследований нами был проведён анализ данных литературы о результатах опросов зарубежных специалистов, проводящих такие исследования [11–14]. Однако необходимо отметить, что в данных анкетированиях участвовали медицинские учреждения исключительно перинатального и детского профиля.

В рамках первого опроса (2013 год) анкеты были разосланы 244 членам ESPR [11]. В анализ было включено 66 анкет из 66 учреждений, при этом посмертные лучевые исследования проводились в 47 (71%) учреждениях 17 стран: Австралии, Австрии, Бразилии, Великобритании, Венгрии, Германии, Израиля, Ирландии, Канады, Нидерландов, Новой Зеландии, Норвегии, США, Финляндии, Франции, Швейцарии и Швеции. Наибольшее количество ответов и, соответственно, учреждений было из Великобритании (11), США (9) и Нидерландов (5).

В трёх последующих исследованиях к тестированию были приглашены члены ESPR и ISFRI. Так, во втором анкетировании (2016–2017 годы) опросники были направлены членам вышеуказанных обществ из 25 учреждений [12]. Анализу были подвергнуты ответы, полученные из 20 учреждений 11 стран: Великобритании, Австралии, США и Польши (по 3 учреждения), Нидерландов (2), Дании, Италии, Швейцарии, Новой Зеландии, Канады и Японии (по 1).

В третьем анкетировании (2018–2019 годы) опросники были разосланы всем 14 членам рабочей группы по посмертной визуализации ESPR и 17 членам рабочей группы ISFRI, представляющих 25 различных учреждений [13]. В обработку были включены ответы из 11 учреждений, где проводились посмертные лучевые исследования в перинатальном и детском периодах, представляющих 7 стран: Австралию (3 учреждения), Великобританию (2), Нидерланды (2), Бельгию (1), Швейцарию (1), Новую Зеландию (1) и Канаду (1).

В 2021 году прошло четвёртое анкетирование, при котором электронные письма также были отправлены 22 членам рабочей группы по посмертной визуализации ESPR из 26 учреждений. Анализу были подвергнуты 18 ответов из 18 учреждений 9 стран: Великобритании (6 учреждений), Австралии (3), Германии и Нидерландов (по 2), Австрии, Бельгии, Венгрии, Новой Зеландии и Канады (по 1), которые были опубликованы G. Chambers с соавт. [14].

Необходимо отметить, что в вышеперечисленных четырёх исследованиях (анкетированиях) часть вопросов дублировалась, другая часть ― отличалась. Начальная часть вопросов касалась выяснения объектов посмертных лучевых исследований.

Анализ результатов анкетирования

Согласно полученным ответам первого анкетирования [11], в 32% (15 из 47) учреждений исследовались все мертворождённые, в 26% (12/47) и 17% (8/47) ― все умершие новорождённые и младенцы соответственно. В большинстве же учреждений проводились исследования лишь отдельных тел мертворождённых (в 45%), умерших новорождённых (в 49%) и младенцев (в 49%).

По данным второго анкетирования [12] только в 1/3 (35%) учреждений посмертные лучевые исследования проводились во всех случаях гибели плодов и детей. В третьем исследовании [13] вообще отсутствовали учреждения, где проводились тотальные посмертные лучевые исследования всех умерших. По данным же четвёртого анкетирования [14] во всех учреждениях проводились выборочные исследования, при этом в рамках судебно-медицинской экспертизы чаще всего (в 92,9%) проводились исследования тел погибших новорождённых (возраст 0–28 дней), младенцев (1–12 месяцев) и детей (1–12 лет), реже (85,7%) ― подростков (возраст 13–18 лет), ещё реже (42,9%) ― плодов. При ненасильственной смерти частота посмертных лучевых исследований тел умерших новорождённых и младенцев, детей, а также подростков была ниже: 82,4; 58,5 и 52,9% соответственно. Частота же исследования погибших плодов, наоборот, была выше (76,5%) [14].

В качестве дополнения можно привести опыт Королевского лазарета Лестера (Robert Kilpatrick Clinical Sciences Building Leicester Royal Infirmary в г. Лестер, Великобритания), где ещё в 2004 году в лучевом отделении начали проводить регулярные (24 часа в сутки 7 дней в неделю) посмертные лучевые исследования тел умерших новорождённых и детей [15].

При анализе места расположения аппаратов для посмертных лучевых исследований в двух первых анкетированиях было отмечено более частое использование общеклинического оборудования по сравнению с оборудованием, расположенным в морге, патологоанатомическом отделении или судебно-медицинском учреждении (55% против 45%) [12]. По данным третьего опроса [13], все исследователи проводили посмертную МРТ на аппаратах, расположенных в клинических отделениях лучевой диагностики, при этом ни в одном из анализируемых центров не было специального МР-томографа исключительно для посмертной визуализации и ни одного, расположенного в морге или патологоанатомическом отделении.

Разноречивые сведения были установлены в отношении того, какие используются методы (и, соответственно, оборудование) посмертного лучевого исследования. При первом [11] и четвёртом [14] анкетировании в ответах чаще всего фигурировало рентгенографическое исследование (в 81 и 100% случаев соответственно), на втором месте по частоте использования стояла КТ (в 51 и 88,9% соответственно), затем МРТ (в 38 и 61,1%) и реже всего ультразвуковое исследование (в 8,5 и 27,8%). Примечательно, что в большинстве летальных случаев использовалось два или более различных аппаратов (методов) лучевых исследований трупа, при этом ультразвуковое исследование всегда сопровождалось лучевым исследованием. Однако при третьем анкетировании все участники указали на проведение только посмертной МРТ [13].

Дискутабельным моментом всегда был и остаётся вопрос, кто должен проводить посмертные лучевые исследования, и ещё более важным ― кто будет оценивать их результаты. По данным второго анкетирования, наиболее часто (в 65% случаев) лучевые исследования выполнял врач-рентгенолог или рентгенолаборант отделения лучевой диагностики, гораздо реже (в 15%) ― персонал морга или врач-патологоанатом и лишь в одном учреждении ― врач судебно-медицинский эксперт [12]. При третьем анкетировании в 90,9% учреждений исследования проводил врач-рентгенолог или рентгенолаборант и в 9,1% ― врач-специалист по МРТ [13].

В отношении специалистов, проводящих анализы результатов посмертных лучевых исследований, при первом анкетировании чаще назывались врач-рентгенолог (89% случаев), в том числе детский рентгенолог (64%), намного реже (17%) проводился совместный анализ рентгенолога и патологоанатома [11]. При втором анкетировании в 45% наблюдений фигурировал врач-рентгенолог, в 40% ― совместный анализ рентгенолога и патологоанатома [12].

Анализируя данные мировой литературы, необходимо отметить публикацию S.C. Shelmerdine с соавт. [12], существенной особенностью которой явилось представление согласованного протокола посмертного КТ-исследования. Важной задачей исследования G. Chambers с соавт. [14] явился анализ финансирования и оплаты проводимых посмертных лучевых исследований. Данные разделы, несомненно, очень важны и в этой связи должны являться предметом отдельных публикаций, учитывающих особенности систем финансирования здравоохранения в различных странах. Тем не менее следует отметить, что основным препятствием для широкого и повсеместного проведения посмертных лучевых исследований, по мнению большинства исследователей, участвовавших в четвёртом анкетировании [14], является отсутствие специального, по возможности централизованного на национальном уровне источника финансирования. Так, в 2004 году Министерство здравоохранения Великобритании инициировало проведение посмертных лучевых исследований тел, главным образом погибших плодов и новорождённых, а также взрослых, в том числе для решения вопроса о возможной замене вскрытия лучевыми исследованиями [16]. В Нидерландах, где решение о проведении вскрытия принимается родителями, с 2010 года во всех случаях смерти детей предлагается посмертное КТ-исследование [17].

В нашей стране посмертные лучевые исследования носят в основном единичный характер [18–20]. Хотя собственные исследования, посвящённые изучению и внедрению танаторадиологических (КТ и МРТ) исследований в патологоанатомическую практику тел мертворождённых и умерших новорождённых, начали проводиться в ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России с 2011 года [21, 22]. С 2018 года в Московской области в отдельных случаях судебно-медицинской экспертизы тел погибших проводили посмертную КТ [23, 24].

II НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОГО ТАНАТОРАДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА «ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДЛЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ: ОТ ПРИЖИЗНЕННОЙ К ПОСМЕРТНОЙ»: КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ЗАСЕДАНИЯ КРУГЛОГО СТОЛА

Возможности организации и практического использования танаторадиологии

Учитывая актуальность внедрения посмертных лучевых исследований в Российской Федерации, в октябре 2022 года в рамках II Научно-практической конференции Межрегионального танаторадиологического общества «Лучевая диагностика для патологической анатомии и судебной медицины: от прижизненной к посмертной» состоялся круглый стол на тему «Танаторадиология: реальные возможности организации и практического использования в системе здравоохранения» [25], модератором которого выступил Ю.А. Васильев, директор ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий» Департамента здравоохранения города Москвы, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Департамента здравоохранения Москвы.

Все участники круглого стола отметили, что в Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ¹ (статья 67) все умершие направляются на патологоанатомическое вскрытие, в том числе в обязательном порядке, несмотря на имеющееся заявление об его отказе, тела мертворождённых, детей, умерших в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно. При наличии или подозрении на насильственную смерть обязательно проводят судебно-медицинское вскрытие. Соответственно, цель патологоанатомического вскрытия (статья 67, п. 1) ― получение данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания, а судебно-медицинской экспертизы (статья 62, п. 1) ― установление обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.

Согласно ныне действующему приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 мая 2010 года № 346н², вид, характер и объём предстоящей экспертизы определяет руководитель судебно-экспертного учреждения. Он также определяет исполнителя (исполнителей) для производства экспертизы и привлечённых сотрудников экспертных, научных, образовательных и других учреждений. Примечательно, что эксперт должен использовать медицинские технологии, разрешённые к применению на территории Российской Федерации, в первую очередь технологии и методики, не связанные с видоизменением, разрушением или уничтожением объектов исследования. Более того, в п. 47.8 данного документа указано, что при наружном исследовании трупа для уточнения характера и особенностей повреждений или болезненных изменений костей скелета вначале (при наличии технической возможности) производят их рентгенографию. Другими словами, посмертная рентгенография даже рекомендована при проведении судебно-медицинского исследования, однако, в соответствии с вышеуказанным приказом, только для костей. При этом в стандарт оснащения государственных судебно-медицинских учреждений, согласно приложению 2 к приказу № 364н, входят рентгеновский аппарат и цифровая мобильная рентгеновская система.

Выбор наиболее информативного метода посмертного исследования

Говоря о патологоанатомическом вскрытии, последнее, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06 июня 2013 года № 354н³, проводится врачом-патологоанатомом, при этом неотъемлемой частью патологоанатомического вскрытия считаются гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей. Для проведения указанных исследований биологический материал передаётся в соответствующее структурное подразделение медицинской организации. Одним из таких необходимых методов исследования может являться и лучевое исследование.

Примечательно, что о важности лучевого, в частности рентгенологического, исследования трупа ещё в 1969 году писал наш соотечественник патологоанатом И.И. Медведев в руководстве для прозекторов больниц «Основы патологоанатомической техники»: «рентгенологический метод весьма мало используется патологоанатомами, хотя он давно уже имеет все основания для широкого применения, <…> поэтому можно настоятельно рекомендовать устанавливать в прозектурах рентгеновские аппараты» [26]. Автор подчёркивает, что рентгенологическое исследование позволяет обнаруживать тонкие изменения структуры костей, костные опухоли, остеохондропатии, участки обызвествления, инородные тела. Более того, по мнению И.И. Медведева, «применение рентгенологического метода в патологической анатомии может сыграть огромную роль в развитии и самой рентгенодиагностики» [26].

Важно, что врождённые аномалии костного скелета, являясь самостоятельным пороком или проявлением синдрома, могут включать в себя патологию лицевого черепа, позвоночника, верхних и нижних конечностей. В подобных случаях наиболее эффективным и объективным методом посмертной диагностики аномалий развития костей, особенно мелких и лицевого черепа, у мертворождённых и умерших новорождённых, превышающим возможности традиционного патологоанатомического вскрытия, в настоящее время однозначно является посмертная КТ [27, 28]. Соответственно, при обсуждении преимуществ различных методов лучевых исследований участники круглого стола, являющиеся судебно-медицинскими экспертами, в первую очередь называли КТ, позволяющую наиболее эффективно визуализировать повреждения и переломы костей, степень смещения отломков, ход раневого канала, кровоизлияния, инородные тела, включая пули [29, 30]. Важным достоинством КТ при судебно-медицинской экспертизе трупа является малое время исследования и, соответственно, высокая пропускная способность аппарата, что позволяет проводить исследования трупов в случаях массовой гибели людей (транспортные и природные катастрофы, боевые действия, террористические акты), а наличие передвижных КТ-модулей позволит выполнять исследования даже непосредственно на месте происшествия. Посмертная МРТ при судебно-медицинской экспертизе трупа имеет меньшую востребованность по сравнению c КТ, хотя характеризуется лучшей визуализацией мягких тканей и паренхиматозных органов.

По нашему мнению, в основе выбора метода исследования должна лежать целесообразность получения максимальной информации в каждом конкретном случае. Последнее подтверждается и данными литературы. Так, I.S. Roberts с соавт. [31] установлено, что КТ способствует более точному, по сравнению с МРТ, определению причины смерти взрослых пациентов. К преимуществам КТ авторы отнесли лучшую визуализацию кальцинатов венечных артерий, участков кровоизлияний и переломов. МРТ же была более чувствительна при остром инфаркте миокарда и патологии мягких тканей [31]. По данным C. Wijetunga с соавт. [32], комплексное посмертное КТ и аутопсийное исследование выявили больше повреждений в случаях смерти от травм, чем каждый метод по отдельности, тогда как M. Proisy с соавт. [33] установили сильное соответствие между данными посмертной КТ и аутопсии, при этом существенные расхождения были отмечены только при патологии лёгких. T. Sieswerda-Hoogendoorn с соавт. [34] показали сильную корреляцию между посмертной КТ и аутопсией в случаях насильственной смерти, отсутствие корреляции в случаях естественной смерти и совпадение КТ с аутопсией, когда причина смерти изначально не была установлена. По данным B.V. Krentz с соавт. [35], результаты аутопсии в целом превосходят возможности посмертной КТ в отношении выявления изменений мягких тканей и сосудов, в то время как КТ эффективней для визуализации повреждений скелета.

При сравнении возможностей посмертной КТ и МРТ O.J. Arthurs с соавт. [36] установили, что МРТ характеризуется более высокой диагностической точностью по сравнению с КТ при исследовании плодов с гестационным возрастом менее 24 недель и аналогичной ― для плодов большего срока и новорождённых. В этой связи для визуализации тел погибших плодов и детей авторы рекомендуют использовать посмертную МРТ, поскольку она наиболее эффективна для определения патологии головного мозга, сердца и почек. Действительно, посмертная МРТ позволяет определить степень зрелости головного мозга, визуализировать врождённые аномалии его развития и патологические изменения [37, 38], оценить состояние ткани лёгких для определения живорождения и наличия врождённой пневмонии, а также степень гипоплазии лёгких как звена танатогенеза [39–41]; без вскрытия анатомических полостей и разрезов тканей определить выраженность анасарки и объём скоплений свободной жидкости в серозных полостях [42, 43]. В результате крупного проспективного исследования S. Thayyil с соавт. [44] сделали заключение, что точность посмертной МРТ соответствует результатам вскрытия тел погибших плодов, новорождённых и младенцев и уступает в наблюдениях смерти детей старше 1 года.

Можно резюмировать, что посмертная КТ наиболее информативна для визуализации:

• травматических, в первую очередь механических, повреждений и раневого канала, особенно в областях, технически сложных для традиционного вскрытия (кости и ткани лицевого скелета, основания черепа, дистальных отделов конечностей, позвоночника);
• кровоизлияний и скоплений жидкостей в органах, тканях и полостях тела;
• скоплений воздуха и газов в тканях, органах, в просвете сосудов и полостях тела;
• особенностей зубного ряда, в том числе для идентификации личности;
• инородных тел, включая медицинские зонды, катетеры.

Весьма эффективно посмертное КТ-исследование замёрзших, обгоревших, гнилостно изменённых, а также трупов в состоянии мумификации и сапонификации. Ограничениями же для проведения посмертной КТ считаются низкая эффективность нативного исследования для визуализации повреждений и заболеваний мягких тканей, паренхиматозных и полых органов, а также поражений спинного мозга. В этой связи для оценки состояния сосудов и полостей сердца, в том числе при их врождённых аномалиях и ранениях, следует проводить КТ с введением контрастных препаратов [45, 46].

В свою очередь, посмертная МРТ позволяет установить повреждения и заболевания мягких тканей и паренхиматозных органов, а также головного и спинного мозга, ушибов костей, кровоизлияний. По сравнению с КТ, посмертная МРТ более эффективна для исследования тел погибших плодов, мертворождённых и умерших новорождённых.

К ограничениям посмертной МРТ относят недостаточную визуализацию повреждений и заболеваний органов дыхательной системы у взрослых пациентов, полых органов и желудочно-кишечного тракта, а также трубчатых костей. Затрудняют анализ МР-томограмм наличие артефактов от имеющихся в теле металлических элементов.

К сожалению, как КТ, так и МРТ не позволяют провести микроскопическое, биохимическое, токсикологическое, микробиологическое, вирусологическое и генетическое исследование образцов тканей и органов, необходимых, в частности, для определения гистологического вида и характера опухоли, возбудителя инфекционного процесса, нарушенных путей метаболизма, отравляющего вещества. Для выполнения таких исследований рекомендуется проведение минимально инвазивного вскрытия, включающего в себя посмертное лучевое исследование и взятие при помощи биопсийной иглы образцов тканей и органов для последующих вышеперечисленных исследований [47, 48]. Примечательно, что подобный метод доказал свою эффективность не только для посмертной диагностики, но и защиты от инфицирования SARS-CoV-2 персонала прозектур при вскрытии тел больных, погибших от COVID-19 [49, 50]. Следует также отметить, что эффективность визуализации поражений органов и тканей зависит также от возраста, массы тела и состояния тканей [51].

На основании собственного опыта танаторадиологических исследований [52–54] считаем, что для полноценного анализа тел мертворождённых и умерших новорождённых следует проводить комплексное посмертное лучевое исследование, включающее КТ ― для точной визуализации аномалий костной системы и скоплений газов, МРТ ― для оценки тканей и внутренних органов, КТ с контрастным усилением сосудов ― для определения состояния сосудов и сердца. Вместе с тем основными факторами для выбора вида лучевого исследования в настоящее время является наличие аппарата и возможность проведения на нём подобного исследования.

Выбор учреждения для проведения посмертного исследования

Поскольку, согласно приказу Минздравсоцразвития от 12 мая 2010 года № 346н⁴, в стандарт оснащения государственных судебно-медицинских учреждений входят рентгеновский аппарат и цифровая мобильная рентгеновская система, то рентгенографические исследования могут проводиться в данном учреждении.

Для КТ- и МРТ-исследований необходимо наличие специальных помещений и соответствующего оборудования. Если речь идёт о крупных бюро судебно-медицинской экспертизы, проводящих исследования как живых лиц, так и тел погибших, то наиболее оптимальным будет расположить кабинет лучевой диагностики с КТ и/ или МРТ аппаратом в структуре бюро. Действительно, в Швейцарии в результате совместной деятельности Института судебной медицины и Института диагностической радиологии Бернского университета подобные посмертные КТ-исследования начали проводить с 2000 года [5]. В Институте судебной медицины в Копенгагене (Дания) с 2002 года и в Викторианском институте судебной медицины в Мельбурне (Victorian Institute of Forensic Medicine, Австралия) с 2005 года все поступающие трупы до вскрытия подвергаются посмертной КТ [16, 55]. Интересным вариантом является использование мобильных сканеров, т.е. томографов, расположенных в специальных автомобилях, что позволяет их передвижение и, соответственно, проведение посмертных лучевых исследований вблизи нахождения трупа [56].

В нашей стране проведение любых рентгенологических исследований регламентировано государственными санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами, в частности действующими с 1 мая 2003 года СанПиН 2.6.1.1192-03⁵. Данные правила содержат основные требования и нормы по обеспечению радиационной безопасности персонала, пациентов и населения при проведении медицинских рентгенологических процедур с диагностической, профилактической, терапевтической или исследовательской целью. Дополнительное согласование, в частности, с органами Росздравнадзора, для проведения посмертных рентгенологических исследований не предусмотрено. Видимо, именно поэтому участники круглого стола, являющиеся патологоанатомами, говорили о целесообразности проведения подобных исследований в отделениях лучевой диагностики главным образом тех медицинских учреждений, в состав которых входит и патологоанатомическое отделение. Высказывались также предложения о возможности использования отдельного помещения со своим входом и оборудованием. Вышепредставленный анализ результатов четырёх анкетирований зарубежных специалистов также свидетельствует о преимущественном использовании тех же самых аппаратов, что используются в клинической работе с живыми пациентами. Однако стоит учесть, что в большинстве таких учреждений поток посмертных исследований организован в утреннее, вечернее или специально отведённое время, когда нет приёма живых пациентов, т.е. соблюдён принцип разделения потоков исследуемых.

Несмотря на то, что тела умерших доставляются и подвергаются посмертному лучевому исследованию в герметичных полиэтиленовых пакетах, обязательным моментом таких исследований является проведение, согласно СанПиН 2.6.1.1192-03, влажной уборки стен с мытьём полов и тщательной дезинфекцией элементов и принадлежностей рентгеновского аппарата, а также ежемесячной генеральной уборки путём протирания поверхностей помещения, оборудования и принадлежностей 1–2% раствором уксусной кислоты.

Выбор специалиста для проведения посмертного исследования и анализа полученных результатов

В отношении того, кто должен непосредственно выполнять посмертные лучевые исследования, все участники круглого стола заявили о специалисте по лучевым исследованиям ― рентгенолаборанте или враче-рентгенологе. Однако определение вида и объёма посмертного лучевого исследования до вскрытия следует проводить в результате совместного решения врача-рентгенолога и прозектора. Поскольку патологоанатомическое вскрытие проводится после изучения истории болезни, т.е. выяснения клинических особенностей течения и лечения заболевания, а также данных прижизненных лабораторных и инструментальных исследований, то врачу-рентгенологу до проведения лучевого исследования также в обязательном порядке следует предоставлять имеющуюся клиническую информацию. Подтверждением вышесказанному является исследование F. Fernandes с соавт. [57], показавшее, что знание клинической информации повысило диагностическую точность традиционного вскрытия на 8% и минимально инвазивного вскрытия, включающего в себя посмертное лучевое исследование и взятие образцов тканей, на 12%.

Алгоритм посмертного лучевого исследования в рамках судебно-медицинской экспертизы также следует планировать совместно на основании постановления или определения о назначении экспертизы, данных об обстоятельствах смерти, посмертном периоде, внешнем осмотре тела. Вместе с тем следует указать, что в 2010 году в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан началась специальная подготовка по лучевой диагностике в интернатуре и на циклах профессионального дополнительного образования врачей-судебно-медицинских экспертов [58].

Солидарное мнение отечественных специалистов ― участников круглого стола проявилось и в отношении того, что анализ томограмм, их постобработку, включая 3D-моделирование, также должен проводить врач-рентгенолог. Примечательно, что с юридических позиций врач-рентгенолог не должен иметь каких-либо дополнительных сертификатов, однако такой врач-рентгенолог должен владеть знаниями о динамике развития неспеци-фических посмертных изменений во внутренних органах и их лучевой семиотике [59, 60]. В этой связи на начальном этапе внедрения посмертных лучевых исследований наиболее оптимальными являются совместный анализ полученных томограмм и формулировка заключения врачом-рентгенологом и врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом [61].

Следует отметить, что в процессе обсуждения особенностей внедрения посмертных лучевых исследований в Российской Федерации возникли дополнительные вопросы. В частности, в каком объёме (полная описательная часть или только заключение) должны фигурировать результаты посмертных лучевых исследований в протоколе патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия и необходимы ли специальные объединённые протоколы. Большинство участников высказалось за необходимость предоставления отдельного полного танаторадиологического протокола с заключением, даже в случаях их несоответствия результатам макро- и микроскопического исследования трупа. При этом прозвучало, что протоколы посмертных лучевых исследований, по аналогии с клиническими рекомендациями, должны быть унифицированными, включая технические параметры аппаратов и режимы сканирования.

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о необходимости/возможности выдачи и объёме результатов посмертных лучевых исследований по запросу родственников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, данные литературы и мнения российских специалистов указывают на целесообразность и насущную необходимость использования посмертных лучевых исследований для объективизации и повышения точности традиционных аутопсий. В настоящее время данные исследования следует рассматривать как первый этап патологоанатомического и судебно-медицинского вскрытия.

Залогом эффективного проведения танаторадиологических исследований является тесное сотрудничество врачей-рентгенологов и патологоанатомов или судебно-медицинских экспертов. Именно в результате сотрудничества специалистов и использования имеющегося оборудования возможно определение особенностей проведения посмертного лучевого исследования для получения наиболее эффективного результата в каждом конкретном случае.

При определении места размещения КТ- и/или МРТ-оборудования следует учитывать региональные особенности организации медицинской помощи, а также наличие уже имеющихся аппаратов и врачей-рентгенологов в лечебных учреждениях. Однако для широкого внедрения посмертных лучевых исследований в патологоанатомическую и судебно-медицинскую практику необходимо централизованное решение ряда организационных вопросов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.И. Щеголев, У.Н. Туманова — концепция и дизайн статьи, сбор и анализ данных, написание и редактирование текста рукописи, утверждение окончательного варианта статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.I. Shchegolev, U.N. Tumanova — concept and design of the article, data collection and analysis, drafting and revising the work, approval of the final version of the article.

¹ Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Режим доступа: https://base.garant.ru/12191967/.

² Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации». Режим доступа: https://base.garant.ru/12177987/#friends.

³ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий». Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70443162/.

⁴ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации». Режим доступа: https://base.garant.ru/12177987/#friends.

⁵ Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.02.2003 № 8 «О введении в действие СанПиН 2.6.1.1192-03». Режим доступа: https://base.garant.ru/4179018.

Об авторах

Александр Иванович Щеголев

Автор, ответственный за переписку.
Email: ashegolev@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-2111-1530
SPIN-код: 9061-5983

д-р мед. наук, профессор

Ульяна Николаевна Туманова

Email: ashegolev@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-0924-6555
SPIN-код: 7555-0987

д-р мед. наук

Список литературы

Дополнительные файлы