Possibilities and limitations of MRI diagnostics of endocervical adenocarcinomas of the cervix.

Full Text

Введение

Несмотря на широкое внедрение профилактических мероприятий, цитологического скрининга, активное лечение предраковых заболеваний, заболеваемость раком шейки матки остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. По данным ВОЗ рак шейки матки (РШМ) занимает 4 место по распространенности и смертности от злокачественных новообразований у женщин в мире [1]. В развитых странах отмечается тенденция к снижению заболеваемости [1, 2]. В России РШМ стабильно занимает 4 место в структуре онкологической заболеваемости и 6 место в структуре смертности. При этом большинство вновь выявленных случаев заболевания приходится на женщин репродуктивного возраста (40-49 лет). В течение последнего десятилетия на 10% выросло число таких пациенток [3].

По данным мета-анализа, проведенного в 2011 году, отмечается рост числа РШМ ассоциированного с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16, 18, 31 и пр. типов. Так, среди плоскоклеточных карцином шейки матки (ПКШМ), которые до 90% случаев ассоциированы ВПЧ, чаще всего преобладает 16 тип (59,3 % случаев) [4, 5]. Второй по частоте встречаемости гистологический вариант карциномы шейки матки- аденокарцинома (АКШМ) – в 75% случаев ассоциирована с ВПЧ, при этом в зависимости от стран преобладает 18 или 16 тип. В исследовании Li N., 2011 18 тип ВПЧ выявлен в 36,8 % случаев среди всех ВПЧ-положительных АКШМ [6, 7]. Другие гистологические типы злокачественных новообразований диагностируются не более чем в 1% случаев [8, 9]. Группа АКШМ отличается значительной неоднородностью гистологических подтипов. Связь АКШМ и ВПЧ легла в основу новой патогенетической IECC классификации от 2018 года. Среди ВПЧ-зависимых АКШМ выделяют обычный тип, виллогландулярный, муцинозный, кишечный, перстневидный и ВПЧ-ассоциированную аденокарциному без дополнительного уточнения (БДУ). К ВПЧ-независимым АКШМ, которые составляют 15-20%, относят желудочный, светлоклеточный, мезонефральный, серозный, эндометриоидный подтипы карциномы, а также аденокарциному БДУ [10, 11]. Разделение на группы ВПЧ-зависимые и независимые эндоцервикальные аденокарциномы определено клиническими особенностями, различным биологическим поведением опухолей, разным прогнозом и ответом на лечение. Типичным вариантом является наиболее распространенная ВПЧ-ассоциированная эндоцервикальная аденокарцинома, составляющая ~75 % всех эндоцервикальных аденокарцином [11]. Эндоцервикальные аденокарциномы муцинозного типа составляют ~10 % всех эндоцервикальных аденокарцином, ассоциированных с ВПЧ [10, 12]. Эндоцервикальная аденокарцинома эндометриоидного типа также встречаются редко. При использовании строгих диагностических критериев она составляет менее 1 % всех аденокарцином шейки матки и возникает на фоне эндометриоза [10, 12].

На фоне проведения скрининга и профилактики РШМ отмечается снижение заболеваемости и смертности от инвазивной ПКШМ. При этом в последние десятилетия отмечается рост АКШМ с 5% до 20% [4, 5, 11]. Помимо диагностических трудностей, АКШМ характеризуются более агрессивным течением, ранним метастазированием, более низкой чувствительностью к воздействию лучевой и лекарственной терапии и представляет серьезную проблему онкогинекологической практики. [13,14,15]. Особенности локализации и течения АКШМ при очевидных диагностических проблемах приводят к закономерному результату, выражающемуся в выявлении опухолевого процесса на более поздних стадиях, высокой частоте рецидивов и смертности [4, 5]. Таким образом, краеугольным камнем успешного лечения является совершенствование диагностических мероприятий, формирование алгоритмов ранней диагностики данного заболевания.

В настоящее время по классификации FIGO от 2019 года стадии IA2, IB1, IIA1 относятся к локализованным формам РШМ; IB2, IIA2–IVA стадии расценивают как местно-распространенные, а опухоли, имеющие отдаленные метастазы, соответствуют распространенной стадии опухолевого процесса (IVB) [16]. Клиническое стадирование РШМ, в частности и АКШМ, согласно пересмотренной классификации FIGO от 2019 года основывается на комплексном обследовании и включает данные анамнеза, физикального осмотра, морфологическую верификацию, а также результаты лучевых методов диагностики (МРТ, УЗИ, КТ, ПЭТ-КТ). Верное клиническое стадирование при впервые выявленном заболевании имеет определяющее влияние на успех дальнейшего лечения и прогноз [8, 16].

По данным проведенного мета-анализа в 2020 году, в котором рассматривали диагностическую эффективность различных методов визуализации (МРТ, УЗИ, КТ, ПЭТ) в оценке локального распространения опухоли и метастазов в лимфатические узлы у пациенток с впервые диагностированным РШМ, наибольшая чувствительность и специфичность для локальной распространенности РШМ была у метода МРТ, для выявления метастазов в лимфатические узлы высокой специфичностью обладают все вышеперечисленные методы [17]. По данным ряда исследований, общая точность МРТ в определении стадии инвазивного РШМ составлила 77–90 % [18]. МРТ обладает хорошей разрешающей способностью по отношению к мягким тканям, более точно определяет глубину инвазии и дооперационный размер опухоли, а конкретно визуализация на Т2ВИ последовательностях, однако информативность МРТ в оценке параметральной инвазии остается дискутабельной по настоящий момент, имея не очень высокий показатель чувствительность ~ 73-76%, связанный с высоким процентом ложноположительных результатов [19, 20].

Исследований, направленных на изучение особенностей МР-визуализации эндоцервикальный аденокарцином крайне мало. Таким образом, целью нашего исследования явилось совершенствование МРТ диагностики эндоцервикальных аденокарцином шейки матки, в связи с чем был проведен сравнительный анализ данных МРТ и послеоперационного патоморфологического исследования, результаты которого представлены в научной рукописи.

Материалы и методы

В исследование включено 123 пациентки с диагнозом рак шейки матки (С53), проходивших обследование и лечение в РНЦРР в период с 2020 по 2023 года. Нами проанализированы результаты обследования 22 (18%) пациенток с гистологическим вариантом рака - аденокарцинома шейки матки. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Средний возраст пациенток c аденокарциномой шейки матки составил 56 лет (min 35 лет, max 74 лет).

Рисунок 1 Дизайн исследования

Figure 1 Study Design

Распределение пациенток в зависимости от гистологического типа опухоли и степени дифференцировки представлен в таблице 1.

	Гистологический тип Histological type	Кол-во пациенток (n=22) Number of patients
Эндоцервикальная аденокарцинома / Endocervical adenocarcinoma usual type	Высокодифференцированная	7
	Умереннодифференцированная	4
	Низкодифференцированная	2
Серозная аденокарцинома / Serous adenocarcinoma		3
Эндометриоидная аденокарцинома / Endometrioid adenocarcinoma		5
Железисто-плоскоклеточный рак		1

Таблица 1 Распределение пациенток в зависимости от гистологического типа опухоли и степени дифференцировки

Table 1 Distribution of patients depending on the histological type of tumor and degree of differentiation

Распределение пациенток по стадиям заболевания представлено в таблице 2. Стадирование проводилось согласно классификации FIGO от 2019 года.

Стадия (stage)	Количество пациенток (n=22) Number of patients
Рак in situ	2
IB	4
IB1	3
IB2	1
IIA	1
IIB	2
IIIB	1
IIIC	1
IIIC1	3
IV	2
IVB	2

Таблица 2 Распределение пациенток по стадиям заболевания FIGO

Table 2 Distribution of patients by disease FIGO stages

При обследовании пациенток выполнялcя: сбор жалоб, анамнеза, бимануальное ректовагинальное обследование, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из цервикального канала, гистологическое исследование биоптата шейки матки.

22 пациенткам (100%) было проведено мультипараметрическое магнитно-резонансное исследование органов малого таза на томографах с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Исследование МРТ выполнялось в положении пациенток на спине с использованием гибкой тельной катушки. В протокол мультипараметрического МР-исследования включались Т1ВИ, Т2ВИ, STIR, диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) с b 0, 800, 1000, динамическое контрастное усиление (ДКУ) с солями гадолиния. По данным МРТ оценивалось наличие инвазии опухоли в строму шейки матки, параметральной инвазии, поражения внутреннего зева матки, поражение перешейка матки, поражение эндометрия, поражение придатков матки, поражение лимфоузлов, наличие центрального питающего сосуда в опухоли ШМ.

Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками с тазовой лимфоаденэктомией выполнено 14 пациенткам (64%). У 3 пациенток (21%) оперативное лечение было проведено после курсов НПХТ. В удаленных препаратах оценивалось наличие инвазии опухоли в строму шейки матки, параметральной инвазии, поражения тела матки, придатков матки и лимфоузлов. У 8 пациенток (36%) проводилось комплексное лечение, включающее проведение химиотерапии и сочетанной лучевой терапии.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программного приложения Microsoft Excel.

Результаты

Аденокарцинома шейки матки в нашем исследовании выявлена в 18% случаев среди пациенток с диагнозом рак шейки матки, обследованных в период с 2020-2023гг (22/123).

У 5 пациенток (23%) аденокарцинома шейки матки была выявлена случайно при плановом осмотре гинекологом. У 13 пациенток (59%) отмечались кровянистые выделения из половых путей, у 2 пациенток (9%) – серозные выделения, у 6 пациенток (27%) манифестация заболевания возникла с тянущих болей внизу живота, у 1 пациентки (5%) имелись боли при мочеиспускании.

Фоновые заболевания шейки матки (эктропион, эрозия, хронический цервицит) в анамнезе отмечены у 8 (36%) пациенток, дисплазия шейки матки (I-III степени) — у 3 (14%). У 11 (50%) пациенток не было отмечено патологии шейки матки до установления диагноза аденокарцинома шейки матки. Данные гинекологического осмотра представлены в Таблице 3.

Данные гинекологического осмотра, n=22 Gynecological examination data	Да yes	Нет no	%
Поражение шейки матки (cervical lesion)	10	12	45
Распространение на параметрий (endometrial lesion)	11	11	50
Распространение на влагалище (vaginal lesion)	11	11	50

Таблица 3. Результаты гинекологического осмотра

Table 3. Results of gynecological examination

У 2 женщин по данным МРТ (9%) опухоль не визуализировалась. Результаты данных МР-исследования представлены в таблице 4. Средний объем опухоли, измеренный на Т2ВИ, составил 25 см³ (min 1 см³, max 71 см³). У 8 пациенток (40%) опухоль шейки матки находилась на некотором расстоянии от наружного зева, это среднее расстояние составило 11 мм (min 4 мм, max 18 мм). Таким образом, при данной локализации опухоли визуально недоступны при гинекологическом осмотре, так как наружный зев интактен. У 9 пациенток (45%) отмечалась инфильтрация влагалищной части шейки матки. Средняя глубина инвазии в строму шейки матки по данным МР-исследования составила 14 мм (min 4 мм, max 22 мм). Средние значения показателей ИКД в опухоли составили 833 х 10^-3 мм/сек (min 440, max 1282).

Данные МРТ, n=20 MRI results	да	нет	%
Инвазия в строму ШМ (cervical invasion)	17	3	85
Параметральная инвазия (parametrial invasion)	9	11	45
Поражение внутреннего зева матки (Injury to the internal cervix of the uterus)	12	8	60
Поражение перешейка матки (Involvement of the isthmus)	9	11	45
Поражение эндометрия (Involvement of the endometrium)	6	14	30
Поражение придатков матки (metastases to the ovaries)	4	16	20
Поражение л\у (Lymph node mts)	9	11	45
Наличие центрального питающего сосуда present of central vascular	9	11	45

Таблица 4. Результаты МР-исследования

Table 4. MRI results

Нами выделено две формы роста опухоли в строме шейки матки: наиболее часто встречающаяся – эндофитная (75%, n=15), которая характеризовалась диффузным увеличением и бочкообразной трансформацией шейки матки (рис 2а), и экзофитная, в нашем исследовании встречалась в 24% случаев (n=5). Экзофитная опухоль чаще имела локализацию во влагалищной части шейки матки, при этом опухолевые массы пролабировали во влагалище либо в просвет цервикального канала, раздвигая строму (рис 2б).

а б

Рисунок 2 Форма роста АКШМ: а– экзофитная; б — эндофитная. Верхний ряд изображений представлен Т2ВИ в сагиттальных проекциях, нижний- Т2ВИ в аксиальных проекциях.

Figure 2 Сervical adenocarcinoma growth pattern: a – exophytic; b - endophytic. The upper row of images is T2WI in sagittal plane, the lower one is T2WI in axial plane

Ключевым моментом в диагностическом поиске врачей гинекологов и рентгенологов при выявлении аденокарциномы матки была дифференциальная диагностика локализации первичной опухоли: являлись ли визуализируемые изменения в матке раком эндометрия с переходом на шейку матки или аденокарциномой шейки матки с переходом на эндометрий. Так, на основании данного разделения по данным МРТ нами выделено четыре типа макроструктуры опухоли в зависимости от ее локализации (рис 3):

1. преобладание опухолевых масс в шейке матки (n=13, 65%)

2. преобладание опухолевых масс в теле матки (n=2, 10%)

3. поражение эндоцервикса и эндометрия в равной степени (n=2, 10%)

4. изолированное поражение шейки матки с наличием очага отсева АКШМ в полости матки (в эндометрии), подтвержденное патоморфологическим исследованием (n=3, 15%).

Рисунок 3 Тип макроструктуры опухоли, Т2ВИ в сагиттальной проекции, АКШМ+ схематичное изображение

a- преобладание опухолевых масс в шейке матки; б- преобладание опухолевых масс в теле матки; в- поражение эндоцерквикса и эндометрия в равной степени; г- изолированное поражение шейки матки с наличием очага отсева АКШМ в полости матки (в эндометрий). На схематичных изображениях матка обозначена розовым цветом, опухоль- голубым.

Figure 3 Type of tumor macrostructure, T2WI in sagittal plane, cervical adenocarcinoma

a - the predominance of tumor masses in the cervix; б- the predominance of tumor masses in the body of the uterus; в- defeat of the endocervix and endometrium equally; г- isolated lesion of the cervix with the presence of a cervical adenocarcinoma dropout in the uterine cavity (endometrium). In schematic images, the uterus is indicated in pink, the tumor in blue.

Средняя глубина инвазии аденокарциномы в строму шейки матки по результатам патоморфологического исследования составила 7,6 мм (min 2 мм, max 15 мм). Результаты данных операционного материала представлены в таблице 5.

Показатель (данные операционного материала) n=14 index	Да yes	Нет no	%
Инвазия в строму ШМ (cervical invasion)	13	1	93
Параметральная инвазия (parametral invasion)	0	14	0
Поражение эндометрия (endometrial invasion)	4	10	29
Поражение придатков матки (metastases to the ovaries)	2	12	14
Поражение л\у (Lymph node mts)	2	12	14

Таблица 5. Результаты данных операционного материала

Table 5. Results of surgical material data

Анализ сравнения глубины инвазии по данным МРТ и постоперационного патоморфологического исследования проводился у 11 пациенток, которым не проводилось неоадьювантного химиотерапевтического лечения. По данным МРТ отмечался ложно положительный результат (гипердиагностика) в оценке глубины инвазии опухоли в строму шейки матки у 2 пациенток (18%), гиподиагностика (ложно отрицательный случай) у 1 пациентки (9%). Данные МРТ и патоморфологического исследования совпали у 8 пациенток (73%). Расхождение данных МРТ и патоморфологического исследования в пределах 4 мм расценивалось как погрешность метода, так как толщина среза МРТ (измерения проводились на Т2ВИ) составляла 4 мм. Таким образом общая точность МРТ в оценке глубины инвазии составила 70%; чувствительность — 85,7%, специфичность 33,3%, предсказательная ценность положительного результата- 75%, предсказательная ценность отрицательного результата-50%.

При анализе отсевов АКШМ в эндометрий нами отмечен их локально инвазивный характер роста с формированием питающей ножки и визуализации центрального питающего сосуда (53%) (рисунок 4).

Рисунок 4 МРТ малого таза (АКШМ), очаг отсева в эндометрий. На комплексном изображении а слева направо и сверху вниз: Т2ВИ, T1FS ВИ с контрастным усилением в артериальную фазу ДКУ, ДВИ и карта ИКД. Опухоль (очаг отсева) отмечен стрелкой. Область «ножки» опухоли и питающих сосудов отмечены пунктирной стрелкой. На изображении б (Sg Т2ВИ и Sg T1FS+C) визуализируютя первичная опухоль (стрелка) и отсев в теле матки (звезда). Сосуды в очаге отсева отмечены пунктирной стрелкой.

Figure 4 MRI of the pelvis (cervical adenocarcinoma), metastasis in endometrium. On the complex image a from left to right and from top to bottom: T2WI, T1FS WI with contrast enhancement in the arterial phase of DCE, DWI and ADC map. The tumor (metastasis in endometrium) is marked with an arrow. The region of the “leg” of the tumor and feeding vessels are marked with a dotted arrow. Image b (Sg T2WI and Sg T1FS+C) visualizes the primary tumor (arrow) and metastasis in the body of the uterus (star). Vessels in the focus of tumor are marked with a dotted arrow.

Обсуждение

За последние 3 года в РНЦРР отмечен рост заболеваемости аденокарциномой шейки матки. Так, аденокарцинома или смешанные аденосквамозные поражения выявлены в 18% случаев среди пациенток с диагнозом рак шейки матки. Эти данные подтверждают относительный рост заболеваемости, отмеченный как зарубежными исследователями Wang S.S.,2004, Vn der Horst J., 2017, так и российскими – Григорук О.Г.,2022 [4, 5, 11]. Относительное увеличение частоты встречаемости АКШМ связано, как мы полагаем, с отсутствием ярких признаков заболевания, в нашем исследовании у 48% пациенток не было визуальных изменений шейки матки при гинекологическом осмотре и интактный наружный зев по данным МРТ, а также отсутствием эффективных стратегий скрининга для их выявления. По данным проведенного популяционного исследования Alejandra Castanon et al, 2016 было выявлено, что существующий цитологический скрининг неэффективен в диагностики предраковых заболеваний АКШМ (аденокарциномы in situ или высокодифференцированной железистой интраэпителиальной неоплазии шейки матки), однако способствует их выявлению на более ранних стадиях (стадии 1A). Это связывают с тем, что АКШМ развиваются преимущественно в эндоцервикальном канале, и забор материала, содержащего атипичные клетки, затруднен [21]. В исследовании Wang S.S., 2004 отмечен рост АКШМ in situ и инвазивный форм преимущественно у молодых женщин (35-54 лет) за счет улучшенного скрининга рака шейки матки [4]. Схожие данные получены и в исследовании Vn der Horst J., 2017 и Smith H.O. et al, 2000 [5, 22].

Говоря о предраковых заболеваниях АКШМ, предвестником эндоцервикальной аденокарциномы желудочного типа является эндоцервикальная железистая гиперплазия, в том числе атипичная аденокарцинома in situ [23, 24]. В нашем исследовании у 50% пациенток имелись фоновые заболевания шейки матки (хронический цервицит и пр.), атипичная аденокарцинома отмечена у 1 пациентки, у которой в анамнезе были множественные конизации шейки матки по поводу CIN 3. Эндометриоз наблюдался у 10 пациенток.

Несмотря на высокие показатели информативности МРТ в выявлении и оценки распространенности РШМ, в нашем исследовании у 2 пациенток (9%) с гистологически верифицированной аденокарциномой шейки матки на томограммах с мультипараметрическим принципом сканирования опухоль не визуализировалась. Мы предполагаем, это связано с малым объемом опухоли и ее стелющимся характером роста по ходу цервикального канала, а также техническими ограничениями метода.

При сравнении данных МРТ и патоморфологического исследования нами получены хорошие результаты: общая точность МРТ составила 70%, чувствительность 87,5%. В нашем исследовании в случае с гиподиагностикой (n=1) разночтения были связаны с опухолевым распадом, который приводил к неоднородности МР-сигнала на Т2ВИ и не был учтен при измерении размера. В случаях с гипердиагностикой (n=2) несоответствие было обусловлено выраженной деформацией матки на фоне смешанной формы аденомиоза и субмукозно расположенных лейомиом.

Несмотря на достаточно большое количество преимуществ МРТ, зарубежные исследования также демонстрируют достаточно частое расхождение между клиническим стадированием и хирургическими находками с тенденцией к занижению стадии заболевания, при этом чем выше стадия, тем больше это расхождение выражено. Для АКШМ эти расхождения еще более существенны [25, 26].

Помимо объективных ошибок, при оценке распространенности различных гистологических форм РШМ, к гипердиагностике приводит сопутствующая воспалительная инфильтрация, возникающая после проведения инвазивных манипуляций на шейке матки или в результате распада крупных опухолей, гиподиагностике же способствует скопление ретенционных кист, расположенных во влагалищной порции шейки матки, в т.ч. вокруг наружного зева, затрудняющих оценку структуры эпителиального покрова и подлежащей шеечной стромы [27].

Возвращаясь к теме отсевов АКШМ в эндометрий нами отмечен локально инвазивный характер роста очагов отсева в эндометрии и ряда АКШМ, локализованных в перешейке и в с\3 эндоцервикального канала, с формированием питающей ножки и визуализации центрального питающего сосуда (53%). Данная особенность описывается впервые и не анализировалась в статьях ранее. Отмеченный неоангиогенез в опухоли, при котором она получает питание от аркуатных и крупных интрамуральных сосудов миометрия, визуализируемых методом МРТ, как мы полагаем, говорит об агрессивном характере роста опухоли, высокой вероятности лимфоваскулярной инвазии (LVI+), повышению вероятности метастазирования в лимфатические узлы и неблагоприятном прогнозе.

Несомненно, использование ДВИ и анализ ИКД-карт, повышают эффективность метода по сравнению со стандартными режимами МРТ [28, 29]. В исследовании Kuang F. et al. показано, что значения коэффициента ADC являются надежным маркером для дифференциации рака шейки матки от нормальной шейки матки с высокой диагностической точностью (значения ADC при раке шейки матки были значительно ниже, чем у нормальной шейки матки 0.81±0.13 ×10−3 mm2 /с против 1.41±0.10×10−3 mm2 /с). Значения ADC также могут быть использованы для указания степени дифференцировки и гистологического типа рака шейки матки, хотя существует некоторое перекрытие значений. При этом стоит отметить, чем выше значение ADC, тем более дифференцирована опухоль [30]. В нашем исследовании средний показатель ИКД в опухоли при измерении в выбранном ROI составил 833 х 10^-3 мм/сек (min 440, max 1282). Что в целом совпадает с данными литературы.

В исследовании Dashottar S. et al. сравнивали значения ADC до и после ХЛТ при РШМ и установили, что значения кажущегося коэффициента диффузии можно использовать как биомаркер ответа опухоли на лечение. Было обнаружено, что увеличение среднего значения ADC на 0,480 × 10-3 мм2 /с после ХЛТ статистически значимо (P <0,001) и говорило об ответе опухоли на проведенное лечение. Среднее значение ADC у пациенток с поражением лимфатических узлов и параметральной инвазией было значительно ниже по сравнению с пациентками без поражения данных структур (P = 0,001). У пациенток с остаточной опухолью были более низкие значения ADC, чем у пациенток с полным ответом опухоли на лечение. Интересным и уникальным наблюдением было также то, что среднее значение ADC до ХЛТ у ответивших было выше, чем у не ответивших.

Имеются данные о различии значений кажущегося коэффициента диффузии между ПКШМ и АКШМ, так, значения ИКД при плоскоклеточном раке значительно ниже, чем при аденокарциномах ШМ [31].

В исследовании Yu-Ching Lin et al. было показано, что при неоднозначной морфологии, значение ADC опухоли можно использовать для дифференцировки гистологической принадлежности опухоли (средние значения ADC были значительно ниже при раке эндометрия (76,6 × 10^-5 мм²/сек), чем при раке шейки матки (96,9 × 10^-5 мм²/сек). Так же отмечено, что при раке эндометрия опухоль характеризуется преимущественно продольным ростом в шейке матки, при раке шейки матки форма роста овальная [32, 33]. Исследованием семиотических различий между АКШМ и ПКШМ занимались исследователи Тарачкова Е.В. и др., 2016 год. У 90 пациенток с гистологически верифицированным РШМ выявлено, что для аденокарциномы по сравнению с плоскоклеточным раком характерны более высокая интенсивность и меньшая неоднородность сигнала на Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани [34].

Ключевым моментом в дифференциальной диагностике аденокарциномы матки по данным МРТ являлась установка локализации первичной опухоли. Так, эндоцервикальная аденокарцинома матки с поражением эндометрия и аденокарцинома эндометрия с распространением на шейку матки по сигнальным характеристикам в большинстве случаев не отличимы друг от друга. И, как показало данное исследование, однозначно не стоит полагаться только на анализ локализации большего объема опухоли. В нашем исследовании лишь в 65% (13/20) случаев гистологически подтвержденная эндоцервикальная аденокарцинома шейки матки локализовалась исключительно в шейке матки. В 35% случаев (7/20) опухоль имитировала рак эндометрия, при этом опухолевые массы определялись как в полости матки, так и по ходу цервикального канала. А в случаях с очагами отсева эндоцервикальной аденокарциномы в эндометрий (3/20, 15%) у 2 пациенток размеры опухолевого импланта в эндометрии превышали размеры первичной опухоли шейки матки (рис 3г). Таким образом, на настоящий момент патоморфологическое и иммуногистохическое исследования являются объективным инструментом для дифференциальной диагностики сложных случаев аденокарциномы шейки и тела матки между собой. В тоже время стоит отметить, что даже патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования не в 100% случаев позволяют установить однозначный диагноз, так как часть эндометриоидных аденокарцином довольно сложно отличить от эндоцервикальной аденокарциномы шейки матки: возможно частичное окрашивание на р16 и ER/PR последних [35]. Диагноз аденокарциномы эндометриоидного типа РШМ следует ставить с осторожностью. У эндометриоидной аденокарциномы шейки и тела матки иммуногистохимический профиль, в целом может не отличаться [36]. При одновременной поражении тела и шейки матки следует исключить распространенный вариант аденокарциномы эндометрия, яичников, провести корреляцию клинических и диагностических данных, так как первичная локализация опухоли будет иметь решающее значение при выборе тактики лечения и схем химиотерапии. Согласно IECC, термин эндометриоидная эндоцервикальная аденокарцинома должна соответствовать опухолям с эндометриоидными железами низкой степени злокачественности и подтверждаться наличием сопутствующих патологий (плоскоклеточной метаплазией или эндометриозом) [36]. Таким образом, на настоящий момент дифференциальная диагностика сложных случаев аденокарциномы шейки и тела матки должна основываться на комплексном обследовании пациенток и включать данные анамнеза, физикального осмотра, морфологическую верификацию, иммуногистохимическое исследование, результаты МРТ.

Заключение

Нами отмечена тенденция к повышению заболеваемости аденокарциномой шейки матки. В связи с инфильтративным ростом опухоли, частым расположением опухоли в верхних отделах цервикального канала и области слизистой перешейка матки, заболевание диагностируется на поздних стадиях, и связано это в равной степени с трудностями забора адекватного цитологического материала при ПАП-тесте и отсутствием визуализации изменений шейки матки при гинекологическом осмотре, что не позволяет своевременно выявить наличие опухоли. Поздняя диагностика эндоцервикальной аденокарциномы шейки матки приводит к выявлению уже местнораспространенного процесса с частым прямым или метастатическим поражением эндометрия, которые имитирует первичный рак эндометрия. Настоящее исследование показало, что магнитно-резонансная томография является хорошим инструментом с высокими показателями диагностической информативности метода в выявлении опухолевой патологии матки. Выделенные в ходе анализа МР-данных 4 типа макроструктуры опухолевого роста АКШМ указывают на местноагрессивный рост опухоли, высокую частоту отсевов в эндометрий, а также позволят структурировать описательную МР-картину врачу рентгенологу и в дальнейшем лучшим образом выработать план лечения пациентки. Имеющиеся ограничения в выявлении малых опухолей АКШМ методом магнитно-резонансной томографии связаны с преимущественно инфильтративным и стелющимся характером ростом опухоли, без увеличения размеров матки и изменения сигнальных характеристик эндоцервикса. В тоже время неоднородное расширение и гиперплазия цервикального канала по данным МРТ позволяют заподозрить опухолевую патологию и своевременно направить женщину к онкогинекологу. Ввиду отсутствия четких рекомендаций по ведению пациенток с АКШМ in situ магнитно-резонансная томография является методом выбора при наблюдения за данной категорией больных. В спорных моментах установки первичной принадлежности аденокарциномы матки следует полагаться на комбинирование физикальных (осмотр гинеколога), инструментальных (МРТ) и морфологических методов диагностики.

About the authors

Irina B. Antonova

Russian Scientific Center of Roentgeno-Radiology of Minzdrav of Russia

Email: iran24@yandex.ru

д.м.н., заведующая отделом профилактики, комплексной диагностики и лечения гинекологических заболеваний

Svetlana Aksenova

Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: fabella@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2552-5754
SPIN-code: 4858-4627

Researcher, Laboratory of X-ray Radiology, Research Department of Complex Diagnosis of Diseases and Radiotherapy

Russian Federation, Россия, 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

Nikolai V. Nudnov

Russian Scientific Center of Roentgenoradiology

Email: nvnudnov@rncrr.ru
ORCID iD: 0000-0001-5994-0468
SPIN-code: 3018-2527

MD, Dr. Sci. (Med), Professor

Russian Federation, Moscow

Anna Valentinovna Kriger

ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России

Email: dr.akriger@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6823-2658
SPIN-code: 2338-6164

клинический ординатор по специальности «рентгенология»

Russian Federation, Россия, 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

References

Supplementary files