Разрыв яичка у молодого пациента: диагностическая ценность ультразвукового исследования с контрастным усилением

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Травмы мошонки у молодых мужчин составляют менее 1% всех травматических повреждений [1]. При тупой травме мошонки разрыв яичка наблюдается приблизительно в 1,5% случаев [2]. За последнее десятилетие зарегистрировано около 60 таких случаев [3].

Яички защищены белочной оболочкой, складчатой, легко растяжимой кожей мошонки и рефлекторным сокращением кремастерных мышц. Главную защитную функцию выполняет белочная оболочка, которая обладает большой прочностью на разрыв и выдерживает силу удара, приравниваемую к 50 кг [2]. Благодаря тонкой легко растяжимой коже мошонки яички свободно перемещаются внутри, что позволяет избежать прямого удара при тупой травме. Однако чрезмерная дряблость кожи может привести к серьёзным повреждениям: к примеру, при резком сокращении мошонки защемлённые участки кожи могут стать причиной отрыва или разрыва одного или обоих яичек [4]. Более 50% всех повреждений яичек приходится на долю спортивных травм, ещё одна причина травм такого рода — автомобильные аварии [5, 6].

Тупые травмы — это неинвазивные повреждения, обусловленные интенсивным силовым воздействием, передаваемым посредством твёрдого предмета (например, удары ногой в пах, бейсбольной или хоккейной битой). Основным механизмом травмы является придавливание яичка к лобковому симфизу или сдавливание между бёдрами. У большинства мужчин чаще травмируется правое яичко, поскольку анатомически оно расположено несколько выше, чем левое [7]. В результате травмы мошонки могут возникнуть кровоизлияние и инфаркт яичка на отдельном участке паренхимы, что в свою очередь может привести к некрозу тканей. При тяжёлых травмах может произойти разрыв белочной оболочки, сопровождающийся выпячиванием паренхимы. В таких случаях требуется оперативное хирургическое вмешательство с целью сохранения жизнеспособности яичка [8]. Более того, хирургическое вмешательство на ранних стадиях имеет решающее значение, поскольку разрыв яичка может нарушить гематотестикулярный барьер с последующим образованием антиспермальных антител, что в будущем приведёт к бесплодию [9].

В данной статье описывается клинический случай тупой травмы яичка у 15-летнего футболиста.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Здоровый подросток,15 лет, получил удар ногой в пах во время футбольного матча, в результате чего почувствовал резкую и сильную боль. Через несколько часов, несмотря на менее выраженные болевые ощущения, пациент был доставлен в наше отделение неотложной помощи с посиневшей кожей мошонки слева и не спадающим отёком. О других травмах пациент не сообщал.

При осмотре органов мочеполовой системы обнаружена почти вдвое увеличенная, с выраженной подкожной гематомой левая часть мошонки. Пальпация левого яичка затруднена по причине его болезненности и отёчности, тогда как правое яичко имеет нормальные размеры, и при пальпации каких-либо аномалий не обнаружено. Кремастерный рефлекс слева отсутствовал.

 

Рис. 1. Ультрасонографические изображения в В-режиме: а — разрыв белочной оболочки с протрузией эхогенного содержимого (стрелка); b — гематоцеле умеренного размера (стрелка) и неоднородный внешний вид паренхимы яичка, связанный с интратестикулярной контузией.

 

Ультразвуковое исследование (УЗИ) показало умеренный отёк мошонки и гематоцеле с разрывом белочной оболочки, имеющей аномальный контур (рис. 1). Согласно результатам цветового допплеровского картирования (ЦДК), на участке примерно 2,5 см нарушена васкуляризация в верхнем полюсе яичка и повреждённой его части (рис. 2).

 

Рис. 2. Цветовое допплеровское ультразвуковое изображение: неправильная морфология яичка с аваскулярной областью в месте разрыва (стрелка).

 

Признаки перекрута или инфаркта яичка не наблюдаются. Разрыв яичка, а также объём жизнеспособной паренхимы подтверждены УЗИ с контрастным усилением (рис. 3).

 

Рис. 3. Ультрасонографическое изображение с контрастным усилением показывает объём жизнеспособности паренхимы, что помогает в процессе принятия решения в предоперационный период и восстановлению жизненно важных тканей яичка, не прибегая к орхидэктомии.

 

По результатам УЗИ пациент был госпитализирован для экстренного обследования мошонки слева. Во время операции удалено обширное гематоцеле; при более тщательном осмотре яичка выявлено повреждение белочной оболочки, выполнено её первичное закрытие (рис. 4). Выздоровление пациента протекало без осложнений, выписан из отделения через 4 дня.

 

Рис. 4. Интраоперационные изображения: а — подтверждение разрыва белочной оболочки; b — первичное закрытие оболочки.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Дифференциальный диагноз повреждений мошонки включает эпидидимит, орхит, ущемлённую паховую грыжу, инфаркт яичка, отрыв или разрыв яичка, перекрут яичка или его придатка, вывих яичка, гидроцеле или гематоцеле [10]. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU), методом визуализации первой линии при изучении травматической патологии мошонки является ЦДК [11]. Для того чтобы отличить разрыв яичка от других повреждений, необходима оценка перфузии сосудов и целостности яичка. Современное ультразвуковое оборудование обладает чувствительностью и специфичностью 95–100%, что позволяет достоверно диагностировать разрыв яичка [12]. В норме белочная оболочка выглядит как тонкая гипоэхогенная линия, окружающая паренхиму яичка. При наличии гематоцеле оценка целостности оболочки может быть затруднена. Помимо целостности белочной оболочки необходимо также оценить контуры самого яичка. По сути, когда происходит разрыв яичка, нарушаются его морфологические характеристики вследствие экструзии паренхимы [13]. Следовательно, нарушение формы яичка является косвенным признаком разрыва белочной оболочки. Дополнительные результаты УЗИ могут включать неоднородную эхо-текстуру, разрыв влагалищной оболочки яичка, линии отрыва, снижение или потерю кровотока, утолщение мошонки и образование гематоцеле. ЦДК незаменима при оценке повреждения мошонки [14], поскольку разрыв белочной оболочки всегда связан с разрывом сосудистой оболочки (состоит из капсулярных артерий), что приводит к потере сосудистого сигнала в паренхиме. Этот аспект чрезвычайно важен, поскольку с его помощью можно определить жизнеспособность паренхимы яичка [15]. Тем не менее результаты ЦДК могут быть сомнительными в тяжёлых случаях, поскольку этот метод визуализации не всегда выявляет нарушения кровотока, особенно у детей [16], а также считается ненадёжным в определении ишемии [17] и может привести к нежелательным задержкам в хирургическом лечении.

При сомнительных результатах, полученных в ходе стандартного УЗИ, рекомендуется УЗИ с контрастным усилением. Метод обладает высокой чувствительностью в оценке васкуляризации паренхимы и её изменений в травмированном яичке [18]. В официальных рекомендациях Европейской федерации Обществ по применению ультразвука в медицине и биологии (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, EFSUMB) описывается полезность ЦДК во многих областях [19]. Обычно для контрастного усиления используется препарат SonoVue (Bracco Spa, Милан) в дозировке 4,8 мл. Контрастные вещества, применяемые при УЗИ, не являются нефротоксичными; фосфолипидная оболочка метаболизируется печенью, а газообразный компонент гексафторида серы выдыхается через лёгкие. Данная методика подходит пациентам с почечной недостаточностью и не требует предварительных лабораторных исследований. Кроме того, ультразвуковые контрастные вещества имеют меньший риск побочных реакций в сравнении с используемыми при компьютерной и магнитно-резонансной томографии. УЗИ с контрастным усилением является недорогим, быстрым, портативным, воспроизводимым и безопасным методом визуализации, позволяющим многократно вводить контрастные вещества без какой-либо лучевой нагрузки [20]. При этом артериальная фаза является наиболее важным инструментом исследования. Контрастные вещества быстро накапливаются в яичке и придатке, но этот процесс весьма индивидуален у разных пациентов. Сначала контрастируются артерии, а через несколько секунд ― вся паренхима. Стенка мошонки, как правило, контрастируется меньше, чем её содержимое. Контрастирование уменьшается в течение определённого периода, обычно за 3 мин. В норме паренхима яичка имеет однородную структуру и эхогенную линию контура, указывающую на белочную оболочку. В ходе УЗИ яичко должно контрастироваться однородно, при этом ультразвуковые контрастные вещества накапливаются в виде параллельных линий, что свидетельствует о нормальной интратестикулярной сосудистой анатомии [20]. УЗИ с контрастным усилением более чётко отображает линии отрыва, разрыв белочной оболочки, а также интра- и и экстратестикулярные гематомы [21]. Данный метод позволяет урологу точно оценить объём жизнеспособности яичка и в случае необходимости принять решение о частичном сохранении органа [22]. Кроме того, при ЦДК опухоли яичка небольших размеров могут выглядеть аваскулярными, что затрудняет дифференциацию инфаркта. УЗИ с контрастным усилением позволяет отличить васкуляризированные очаговые поражения яичка от неваскуляризированных, и тем самым исключить злокачественные новообразования. И, наконец, Рабочая группа Европейского общества урогенитальной радиологии (European Society of Urogenital Radiology, ESUR) по вопросам визуализации органов мошонки и полового члена представила рекомендации, касающиеся, в частности, проведения многопараметрического УЗИ при травмах мошонки.

Таким образом, УЗИ с контрастным усилением проводится с целью определения наличия или отсутствия кровотока в тех случаях, когда ЦДК малоинформативна, или же для выявления разрывов яичка, линий отрыва, гематом и ишемических изменений, если таковые не выявляются при стандартном УЗИ, а также для распознавания аваскулярных и плохо васкуляризированных повреждений с целью различения гематомы от опухоли [23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

УЗИ мошонки является методом визуализации первой линии в диагностике травмы яичка. В настоящее время УЗИ с контрастным усилением играет ключевую роль в изучении травматических повреждений мошонки и может стать незаменимым инструментом в оценке тяжёлых травм, обеспечивая точные результаты визуализации и помогая врачам в принятии правильных решений. Использование контрастных веществ может быть оптимальным решением в случае сомнительных результатов, полученных при стандартном УЗИ, поскольку позволяет получать достоверную информацию о васкуляризации паренхимы. Эти данные крайне важны для принятия решения о целесообразности экстренной операции, и прежде всего возможности сохранения травмированного органа.

Современная тактика лечения разрыва яичка заключается в проведении эксплоративной операции и восстановлении его функций в течение 72 ч после травмы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Данное исследование не имело финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). L. Eusebi, M.T. Paparella — выбор темы исследования и написание статьи; A. Marconi — обзор литературы и сбор данных; G. Guglielmi — редактирование рукописи.

Информированное согласие на публикацию. От пациента получено письменное согласие на публикацию медицинских данных и изображений, включённых в текст рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interest. Authors declare no explicit and potential conflicts of interests associated with the publication of this article.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work; acquisition, analysis, and interpretation of data for the work; drafting and revising the work; final approval of the version to be published; and agree to be accountable for all aspects of the work. L. Eusebi and M.T. Paparella contributed equally to the research work related to the topic and manuscript writing; A. Marconi helped in literature research and data acquisition; G. Guglielmi was involved in the critical revision of the manuscript.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for the publication of relevant medical information and all accompanying images

Об авторах

Laura Eusebi

Radiology Unit, “Carlo Urbani” Hospital

Email: lauraeu@virgilio.it
ORCID iD: 0000-0002-4172-5126
Италия, Джези

Maria Teresa Paparella

Department of Clinical and Experimental Medicine, Foggia University School of Medicine

Email: mt.paparella@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2573-9509
Италия, Фоджа

Andrea Marconi

Department of Urology, “Carlo Urbani” Hospital

Email: andreamarconi3@virgilio.it
Италия, Джези

Giuseppe Guglielmi

Department of Clinical and Experimental Medicine, Foggia University School of Medicine; Radiology Unit, Barletta University Campus UNIFG, “Dimiccoli” Hospital

Автор, ответственный за переписку.
Email: giuseppe.guglielmi@unifg.it
ORCID iD: 0000-0002-4325-8330

доктор медицины, профессор, кафедра клинической и экспериментальной медицины.

 

Италия, Фоджа; Фоджа

Список литературы

Дополнительные файлы