Уролимфатические фистулы, выявленные по данным компьютерной томографии на фоне почечной колики

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Уролимфатические фистулы ― редкое заболевание, при котором происходит сообщение между мочевыделительной системой и лимфатическими сосудами. В большинстве случаев эти фистулы клинически сопровождаются хилурией [1]. Заболевание, как правило, вызывается паразитарными инфекциями почек или лимфатической системы, включая филяриоз, эхинококкоз, цистицеркоз, аскаридоз, малярию и туберкулёз почек [2, 3]. Однако формирование уролимфатической фистулы на фоне почечной колики встречается очень редко: в мировой литературе представлены единичные случаи [3].

Представляем два клинических случая уролимфатических фистул, ассоциированных с почечной коликой.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Клинический случай 1

Мужчина, 65 лет. Накануне обращения в клинику около 3 ч утра пациент проснулся от ощущения тупой ноющей боли в левой подвздошной области (3–4 балла по визуальной аналоговой шкале). В покое и при движении интенсивность боли не изменялась. Самостоятельно проводил спазмолитическую терапию без эффекта. Обратился в клинику с целью купирования состояния.

При клиническом осмотре состояние ближе к удовлетворительному, стабильное. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Частота дыхания 18/мин, пульс 74/мин. Живот не вздут, мягкий, чувствительный в левой подвздошной области. Перитонеальных знаков нет. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Дизурии нет. Симптом поколачивания положительный слева. Общий анализ мочи без особенностей, в общем анализе крови обращает на себя внимание лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Врачом приёмного покоя высказано предположение о наличии почечной колики слева. С целью верификации диагноза, а также исключения дивертикулита сигмовидной кишки показано выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и почек с внутривенным контрастированием.

По данным КТ, в отсроченную фазу сканирования, на 15-й мин, определяется небольшой затёк контрастного вещества перипельвикально (уринома). Кроме того, в выделительную фазу прослеживается ретроградное контрастирование лимфатических сосудов по ходу левой почечной вены ― признаки уролимфатической фистулы. Определяются конкремент устья левого мочеточника, уретеропиелокаликоэктазия слева, уринома перипельвикально слева, конкремент правой почки (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, выделительная фаза: а, b — оранжевыми стрелками показано распространение контрастного препарата по ходу лимфатических сосудов; с — в зелёном круге прослеживается конкремент устья левого мочеточника.

Ввиду выявленного конкремента устья левого мочеточника, сопровождаемого нарушением уродинамики верхних мочевых путей слева, высоким риском гнойно-септических осложнений, принято решение о проведении контактной литотрипсии слева.

Из протокола операции. Уретероскоп № 7 свободно проведён по уретре в мочевой пузырь. Устья мочеточников щелевидной формы, расположены в типичных местах. Из устья левого мочеточника в мочевой пузырь пролабирует крупный конкремент чёрного цвета. В устье левого мочеточника проведена струна-проводник в качестве страховочной. При этом конкремент смещён в мочеточник. Уретероскоп заведён в левый мочеточник, выполнена лазерная литотрипсия. Фрагменты камня удалены наружу. По ранее установленной струне в верхние мочевые пути слева проведён катетер-стент № 6, проксимальный завиток которого свёрнут в лоханке, дистальный в мочевом пузыре.

На следующий день пациент выписан домой для дальнейшего лечения и наблюдения в амбулаторных условиях.

Клинический случай 2

Женщина, 38 лет. Жалобы на постепенно нарастающие боли в поясничной области (до 3 баллов по визуальной аналоговой шкале) в течение предыдущего дня. По данным клинического осмотра общее состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания положительный слева. Общий анализ крови без особенностей. Врачом приёмного покоя заподозрена почечная колика слева. С целью верификации диагноза рекомендовано выполнить КТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием.

По данным КТ, в отсроченную фазу сканирования отмечается затекание контрастного вещества в лимфатические протоки левой почки вплоть до грудного лимфатического протока (уролимфатическая фистула). Выявлены конкремент устья левого мочеточника с уретеропиелокаликоэктазией, признаками обструкции мочевыводящих путей; конкремент средней группы чашечек слева (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, выделительная фаза: а, b — оранжевыми стрелками показано распространение контрастного препарата по ходу лимфатических сосудов; с — в зелёном круге прослеживается конкремент устья левого мочеточника.

Пациент от госпитализации отказался, направлен в стороннее учреждение для дальнейшего лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Фистулы мочевыводящей системы могут сообщаться с кишечником, кожей, кровеносными и лимфатическими сосудами, грудной полостью (плеврой, бронхами) [3]. Фистулы мочевыводящей системы можно разделить на те, которые сообщаются с почечной собирательной системой через паренхиму почки, и те, которые связаны с почечной лоханкой напрямую. Относительно обильный лимфатический дренаж вокруг почечной лоханки, в конечном итоге, сообщается с забрюшинной лимфатической системой через перипельвикальную систему [4, 5].

В развитых странах свищи, вовлекающие почку, чаще всего возникают в результате ятрогенной травмы, включая чрескожную нефростомию или установку неф-ролитотомического проводника, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и абдоминальную хирургию. Другие причины включают лучевую терапию, проникающую травму и неопластическую инвазию. Хронические инфекции, которые обычно ассоциируются с камнеобразованием (ксантогранулематозный пиелонефрит), и туберкулёз стали менее распространёнными причинами в век современных антибиотиков [3].

В представленных клинических случаях моча напрямую поступала в лимфатические сосуды через уролимфатический свищ, обнаруженный на КТ с контрастным усилением. Уролимфатическая фистула возникла на фоне обструкции мочевыводящей системы (рис. 3). Поскольку большинство уролимфатических фистул вызваны обструкцией лимфатических сосудов, описанные случаи достаточно уникальны. Зачастую на фоне уролимфатических фистул возникает хилурия, так как лимфатическая жидкость попадает в мочевую систему [1]. В представленных случаях у пациентов не было хилурии, что может быть связано с направленным потоком мочи из мочевой системы в лимфатические сосуды на фоне повышения давления в мочевыводящей системе [6].

Рис. 3. Схематически показан механизм формирования уролимфатического свища на фоне нарушения оттока мочи за счёт конкремента мочеточника (жёлтая стрелка).

Уролимфатические фистулы, связанные с мочекаменной болезнью, выявляются редко, так как наиболее часто при почечной колике применяется обзорная рентгенография брюшной полости или ультразвуковое исследование [3, 7]. В случаях, когда сообщение между мочевыделительной и лимфатической системой формируется на фоне обструкции мочеточника, методом выбора является КТ с выделительной фазой контрастирования. При прочих причинах окклюзии лимфатической системы возможно выполнение лимфангиографии [8].

Уролимфатические фистулы в большинстве случаев лечатся консервативно [8, 9]. Как правило, фистулы перестают функционировать на фоне лечения состояния, спровоцировавшего формирование свища.

Описанные случаи имеют некоторые ограничения. В частности, описанные фистулы теоретически могли существовать до текущего приступа почечной колики. Пациенту из первого клинического случая не выполнялось КТ-исследование мочевыводящей системы после лечения, поэтому неизвестно, сохранилась ли фистула после литотрипсии и стентирования мочеточника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, уролимфатические фистулы в представленных клинических наблюдениях выявлены вследствие приступов почечной колики и подтверждены результатами КТ с контрастным усилением. Несмотря на непосредственное проникновение мочи в лимфатические сосуды, значимых клинических изменений не наблюдалось.

Необходимы дальнейшие исследования для определения клинических последствий этого нарушения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: П.Б. Гележе ― подбор и анализ литературных данных, написание текста статьи, подготовка иллюстраций; К.М. Горячева ― подготовка иллюстраций.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. P.B. Gelezhe ― selection and analysis of literary data, writing the text of the article, illustrations creating; K.M. Goryacheva ― illustrations creating.

Об авторах

Павел Борисович Гележе

Автор, ответственный за переписку.
Email: gelezhe.pavel@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1072-2202
SPIN-код: 4841-3234

к.м.н.

Кристина Михайловна Горячева

Email: cristina.imago27@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1221-9694
SPIN-код: 2722-6891
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, выделительная фаза: а, b — оранжевыми стрелками показано распространение контрастного препарата по ходу лимфатических сосудов; с — в зелёном круге прослеживается конкремент устья левого мочеточника.

Скачать (243KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, выделительная фаза: а, b — оранжевыми стрелками показано распространение контрастного препарата по ходу лимфатических сосудов; с — в зелёном круге прослеживается конкремент устья левого мочеточника.

Скачать (256KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Схематически показан механизм формирования уролимфатического свища на фоне нарушения оттока мочи за счёт конкремента мочеточника (жёлтая стрелка).

Скачать (182KB)

Метаданные