Computer tomography of urolymphatic fistulas associated with renal colic: two clinical cases

Abstract

This paper presents two clinical observations of urolymphatic fistulas diagnosed by computed tomography (CT). In both cases, the patients were admitted with symptoms of renal colic. Urolymphatic fistulas are a rare condition caused by the formation of a connection between the urinary and lymphatic systems. As a rule, the condition is caused by obstruction of lymphatic vessels associated with parasitic infestation. Cases of urolymphatic fistulas associated with urolithiasis are presented below.

Full Text

Обоснование

Уролимфатические фистулы - это редкие заболевания, при которых происходит сообщение между мочевыделительной системой и лимфатическими сосудами. В большинстве случаев эти фистулы клинически сопровождаются хилурией [8]. Это заболевание обычно вызывается паразитарными инфекциями почек или лимфатической системы, включая филяриоз, эхинококкоз, цистицеркоз, аскаридоз, малярию и туберкулез почек [6, 9]. Однако формирование уролимфатической фистулы на фоне почечной колики встречается очень редко; в мировой литературе представлены единичные случаи [9]. Далее представлены два клинических случая уролимфатических фистул, ассоциированных с почечной коликой.

Описание клинических случаев

  1. Мужчина, 65 лет. Накануне обращения в клинику, около 03:00 часов пациент проснулся от ощущения тупой ноющей боли в левой подвздошной области (3-4 балл по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). В покое и при движении интенсивность боли не изменялась. Самостоятельно проводил спазмолитическую терапию без эффекта. Обратился в клинику с целью купирования состояния.

При клиническом осмотре состояние ближе к удовлетворительному, стабильное. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Частота дыхания 18 в мин., пульс 74 в мин. Живот не вздут, мягкий, чувствительный в левой подвздошной области. Перитонеальных знаков нет. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Дизурии нет. Симптом поколачивания положительный слева.

Врачом приемного покоя высказано предположение о наличии почечной колики слева; с целью верификации диагноза, а также исключения дивертикулита сигмовидной кишки показано выполнить КТ брюшной полости и почек с внутривенным контрастированием.

По данным КТ определяется конкремент устья левого мочеточника, уретеропиелокаликоэктазия слева, уринома перипельвикально слева, признаки уролимфатической фистулы слева. Конкремент правой почки (рисунок 1).

Ввиду выявленного конкремента устья левого мочеточника, сопровождающегося нарушением уродинамики верхних мочевых путей слева, высоким риском гнойно-септических осложнений принято решение о проведении контактной литотрипсии слева. Из протокола операции: уретероскоп №7 свободно проведен по уретре в мочевой пузырь. Устья мочеточников щелевидной формы, расположены в типичных местах. Из устья левого мочеточника в мочевой пузырь пролабирует крупный конкремент чёрного цвета. В устье левого мочеточника проведена струна-проводник в качестве страховочной. При этом конкремент смещён в мочеточник. Уретероскоп заведен в левый мочеточник, выполнена лазерная литотрипсия. Фрагменты камня удалены наружу. По ранее установленной струне в верхние мочевые пути слева проведен катетер-стент №6, проксимальный завиток которого свёрнут в лоханке, дистальный в мочевом пузыре.
На следующий день пациент выписан домой для дальнейшего лечения и наблюдения в амбулаторных условиях.

  1. Женщина, 38 лет. Жалобы на постепенно нарастающие боли в поясничной области (ВАШ до 3) в течение предыдущего дня. По данным клинического осмотра общее состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания положительный слева. Врачом приемного покоя заподозрена почечная колика слева, с целью верификации диагноза рекомендовано выполнить КТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием.

По данным КТ выявлен конкремент устья левого мочеточника с уретеропиелокаликоэктазией, с признаками обструкции мочевыводящих путей и формированием уролимфатической фистулы на этом фоне; конкремент средней группы чашечек слева (рисунок 2).

Пациент от госпитализации отказался, направлен в стороннее учреждение для дальнейшего лечения.

 

Обсуждение

Фистулы мочевыводящей системы могут сообщаться с кишечником, кожей, кровеносными и лимфатическими сосудами, грудной полостью (плеврой, бронхами) [9]. Фистулы мочевыводящей системы можно разделить на те, которые сообщаются с почечной собирательной системой через паренхиму почки, и те, которые связаны с почечной лоханкой напрямую. Относительно обильный лимфатический дренаж вокруг почечной лоханки в конечном итоге сообщается с забрюшинной лимфатической системой через перипельвикальную систему [4, 7].
В развитых странах свищи, вовлекающие почку, чаще всего возникают в результате ятрогенной травмы, включая чрескожную нефростомию или установку нефролитотомического проводника, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и абдоминальную хирургию. Другие причины включают лучевую терапию, проникающую травму и неопластическую инвазию. Хронические инфекции, которые обычно ассоциируются с камнеобразованием (ксантогранулематозный пиелонефрит), и туберкулез стали менее распространенными причинами в век современных антибиотиков.
В представленных клинических случаях моча напрямую поступала в лимфатические сосуды через уролимфатический свищ, обнаруженный на КТ с контрастным усилением. Уролимфатическая фистула возникла на фоне обструкции мочевыводящей системы (рисунок 3). Поскольку большинство уролимфатических фистул вызваны обструкцией лимфатических сосудов, описанные случаи достаточно уникальны. Зачастую на фоне уролимфатических фистул возникает хилурия, так как лимфатическая жидкость попадает в мочевую систему [8]. В наших случаях у пациентов не было хилурии, что может быть связано с направленным потоком мочи из мочевой системы в лимфатические сосуды на фоне повышения давления в мочевыводящей системе [1].
Уролимфатические фистулы, связанные с мочекаменной болезнью, выявляются редко, так как наиболее часто при почечной колики применяется обзорная рентгенография брюшной полости или ультразвуковое исследование [5, 9]. В случаях, когда сообщение между мочевыделительной и лимфатической системой формируется на фоне обструкции мочеточника, методом выбора является КТ с выделительной фазой контрастирования. При прочих причинах окклюзии лимфатической системы возможно выполнение лимфангиографии [2].
Уролимфатические фистулы в большинстве случаев лечатся консервативно [2, 3]. Как правило, фистулы перестают функционировать на фоне лечения состояния, спровоцировавшего формирование свища.
Описанные случаи имеют некоторые ограничения. В частности, описанные фистулы теоретически могли существовать до текущего приступа почечной колики. Пациенту из первого клинического случая не выполнялось КТ мочевыводящей системы после лечения, поэтому неизвестно, сохранилась ли фистула после литотрипсии и стентирования мочеточника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, были представлены клинические наблюдения уролимфатических фистул, выявленных на фоне приступа почечной колики. Фистулы была случайно обнаружены на КТ с контрастным усилением. Несмотря на непосредственное проникновение мочи в лимфатические сосуды, значимых клинических изменений не наблюдалось. Необходимы дальнейшие исследования для определения клинических последствий этого нарушения.
×

About the authors

Pavel Gelezhe

Author for correspondence.
Email: gelezhe.pavel@gmail.com

Kristina Goryacheva

Email: cristina.imago27@yandex.ru

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) Gelezhe P., Goryacheva K.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС 77 - 79539 от 09 ноября 2020 года выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies