以肾绞痛为背景的计算机断层扫描显示的泌尿淋巴瘘管

现实意义

泌尿淋巴瘘是涉及泌尿系统和淋巴系统之间相通的罕见疾病。在大多数情况下，这些瘘在临床上伴有乳糜尿[1]。该疾病通常由寄生虫性肾脏或淋巴感染引起，包括丝虫病、棘球蚴病、囊尾蚴病、蛔虫病、疟疾和肾结核[2, 3]。然而，继发于肾绞痛的泌尿淋巴瘘非常罕见：世界文献中仅有一例病例[3]。

我们报告了两个与肾绞痛相关的泌尿淋巴瘘临床病例。

病例报告

临床病例1

男，65岁。就诊前夕，凌晨3点左右，患者醒来时感觉左髂区隐隐作痛（视觉模拟评分为3-4分）。在休息和运动过程中，疼痛强度没有改变。独自进行抗痉挛治疗未取得效果。故就诊以缓解病情。

经临床检查，病情接近良好及稳定。无呼吸障碍和血流动力学障碍。呼吸频率18/分，脉搏74/分。左髂区腹部不肿、柔软、敏感。无腹膜炎迹象。听诊到蠕动。气体排出。无排尿困难。左侧叩击症状良好。尿液常规分析无异常，但在血液常规分析中白细胞增多伴有核左移，引起人们的注意。

急诊室医生提示左侧存在肾绞痛。为了验证诊断并排除乙状结肠憩室炎，建议静脉注射造影剂，对腹腔和肾脏进行计算机断层扫描（CT）。

根据CT数据，在扫描延迟期第15分钟，盆周发现少量造影剂渗漏（尿性囊肿）。此外，在排泄期，沿左肾静脉的淋巴管出现逆行造影——泌尿淋巴瘘的迹象。确定左输尿管口有结石、左输尿管局部扩张症、左侧盆腔尿性囊肿、右侧肾结石（图1）。

图1.腹部器官静脉造影增强计算机断层扫描，排泄期：a，b——橙色箭头显示造影剂沿淋巴管扩散； c——绿色圆圈中显示左侧输尿管口的结石。

鉴于查明左侧输尿管口有结石，伴有左侧上尿路尿动力学异常，化脓性脓毒症并发症风险很高，决定在左侧进行体内接触碎石。

根据操作记录。7号输尿管镜可自由穿过尿道进入膀胱。输尿管口呈狭缝状，位于典型部位。一颗巨大的黑色结石从左输尿管口伸入膀胱。在左输尿管口放置安全导线。在此情况下，结石被移入输尿管。将输尿管镜插入左侧输尿管，进行激光碎石。碎石向体外排除。将6号导管支架沿先前安装的导线插入左侧上尿路，其近端卷曲折叠在骨盆中，远端卷曲在膀胱中。

次日，患者出院回家接受进一步治疗和门诊随访。

临床病例2

女，38岁。主诉前一天腰椎区域疼痛逐渐加重（视觉模拟评分达3分）。根据临床检查数据显示，常规检查状况相对良好。腹部柔软、无痛、无腹膜炎症状。左侧叩击症状良好。血液常规分析无异常。急诊室医生怀疑左侧有肾绞痛。为了验证诊断，建议静脉注射造影剂，对腹腔和小骨盆进行CT扫描。

根据CT数据，在扫描延迟期，造影剂流入左肾淋巴管，直至胸淋巴管（泌尿淋巴瘘）。显示左侧输尿管口结石，伴有输尿管肾盂扩张和尿路梗阻症状； 左肾中盏花萼结石（图2）。

图2.腹部器官静脉造影增强计算机断层扫描，排泄期：a，b——橙色箭头显示造影剂沿淋巴管扩散； c——绿色圆圈中显示左侧输尿管口的结石。

患者拒绝住院，转至第三方机构进一步治疗。

讨论

泌尿系统瘘管可以与肠道、皮肤、血液和淋巴管、胸腔（胸膜、支气管）相通[3]。泌尿系统瘘管可分为通过肾实质与肾集合系统相通的尿瘘和与肾盂直接相关的尿瘘。肾盂周围相对丰富的淋巴引流最终通过盆周系统与腹膜后淋巴系统相通[4, 5]。

在发达国家，累及肾脏的瘘管最常由医源性创伤引起，包括经皮肾造口术或肾镜取石术导丝放置、体外冲击波碎石术和腹部手术。其他原因包括放射治疗、穿透性创伤和肿瘤侵袭。在现代抗生素时代，通常与结石形成（黄色肉芽肿性肾盂肾炎）和肺结核相关的慢性感染已成为不太常见的原因[3]。

在所呈现的临床病例中，尿液通过泌尿淋巴瘘直接进入淋巴管，在增强CT上观察到。泌尿淋巴瘘被认为与泌尿系统梗阻有关（图3）。由于大多数泌尿淋巴瘘是由淋巴管阻塞引起的，因此报告的病例相当独特。通常，泌尿淋巴瘘时，淋巴液进入泌尿系统，导致乳糜尿[1]。这里报告的病例中，患者没有乳糜尿，可能是由于在泌尿系统压力增加的背景下，尿液从泌尿系统直接流向淋巴管[6]。

图3.示意图显示了输尿管结石导致尿液流出障碍背景下形成泌尿淋巴瘘的机制（黄色箭头）。

与尿石症相关的泌尿淋巴瘘很少见，因为肾绞痛最常用腹部X线检查或超声检查[3, 7]。在输尿管梗阻的背景下形成泌尿系统和淋巴系统之间相通的情况下，则在排泄期采用造影增强CT诊断是首选方法。对于淋巴系统阻塞的其他原因，可以进行淋巴管造影[8]。

在大多数情况下，对泌尿淋巴瘘可进行保守治疗[8, 9]。通常，在治疗引起瘘管形成病症的背景下，瘘管不再起作用。

此病例报告有几个局限性。特别是，所报告的瘘管理论上可能存在于当前肾绞痛发作之前。首例临床病例患者治疗后未进行泌尿系统CT扫描，故不知在碎石和输尿管支架置入后瘘管是否持续存在。

结论

因此，在所报告的临床病例中，泌尿淋巴瘘被确诊为肾绞痛发作所引起的结果，并通过增强CT的结果得到证实。尽管尿液直接渗入淋巴管，但未观察到显著的临床变化。

需要进一步的研究来确定这种疾病的临床意义。

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. P.B. Gelezhe ― selection and analysis of literary data, writing the text of the article, illustrations creating; K.M. Goryacheva ― illustrations creating.