Том 5, № 3 (2024)

Обоснование. В отечественной медицинской литературе отсутствуют публикации, посвящённые изучению возможностей метода позитронной эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией, в сравнительной оценке эффекта различных вариантов таргетной терапии с использованием ингибиторов тирозинкиназы у пациентов с немелкоклеточным раком лёгкого и мутацией в гене EGFR.

Цель — изучить возможности совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии с использованием критериев RECIST 1.1 и изменений метаболических показателей SUVmax и SUVmean в сравнительной оценке ответа опухоли на таргетную монотерапию и комбинированное лечение ингибиторами тирозинкиназы у пациентов с немелкоклеточным раком лёгкого и мутацией в гене EGFR.

Материалы и методы. Проанализированы протоколы исследований совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) 105 пациентов с немелкоклеточным раком лёгкого, в том числе 75 — с активирующей мутацией в гене EGFR, выполненных в период с 2019 г. по 2022 г. Лучевая нагрузка подбиралась индивидуально и составляла от 45 до 90 мЗв. Объёмная активность радиофармпрепарата 18F-ФДГ — 260–500 МБк. Оценивали изменение суммы наибольших диаметров целевых очагов и метаболических показателей SUVmax и SUVmean до лечения и через 1,5–2,0 месяца от начала терапии. У 17 пациентов с немелкоклеточным раком лёгкого длительность наблюдения за изменениями позитронной эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией, составила не менее 12 месяцев.

Результаты. По данным совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии и изменениям метаболических показателей SUVmax и SUVmean у пациентов с немелкоклеточным раком лёгкого и мутацией в гене EGFR 2-й и 3-й групп, получавших комбинированную терапию ингибиторами тирозинкиназы в сочетании с бевацизумабом или химиотерапией, прогрессирование заболевания выявлялось достоверно реже (p=0,043 и p=0,029), чем у пациентов 1-й группы и группы контроля (4,2% против 20,0–21,8%). Имелась также недостоверная тенденция (p=0,092) к более высокой частоте выявления частичного ответа на лечение (58,3% против 40,0%). Аналогичные изменения суммы наибольших диаметров целевых очагов на раннем этапе лечения оказались статистически незначимыми (p=0,187). Показано, что при длительном наблюдении за частью пациентов с немелкоклеточным раком лёгкого не менее чем в 50% случаев изменения суммы наибольших диаметров повторяют соответствующие изменения SUVmax и SUVmean, выявленные при 1-м контрольном исследовании.

Заключение. По данным позитронной эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией, и изменениям метаболических показателей SUVmax и SUVmean показано, что ранний ответ опухоли на комбинированное лечение ингибиторами тирозинкиназы в сочетании с бевацизумабом или химиотерапией по сравнению с ответом на таргетную монотерапию ингибиторами тирозинкиназы или химиотерапевтическое лечение больных контрольной группы характеризуется достоверно более низкой частотой метаболического прогрессирования заболевания, хотя аналогичная тенденция суммы наибольших диаметров целевых очагов по критериям RECIST 1.1 была статистически незначимой. Изменение метаболических показателей SUVmax и SUVmean на раннем этапе лечения не менее чем в 50% случаев опережает аналогичные изменения суммы наибольших диаметров целевых очагов, что может быть использовано для своевременного выделения группы больных с высоким риском дальнейшего прогрессирования, определяемым по критериям RECIST 1.1.

Обоснование. В последнее время прилагаются значительные усилия по поиску потенциальных неинвазивных биомаркёров для прогнозирования ответа местно распространённого рака прямой кишки на неоадъювантную химиолучевую терапию.

Цель исследования ― оценить текстурные характеристики местно распространённого рака прямой кишки на первичном Т2-взвешенном изображении (Т2-ВИ) в качестве потенциального фактора прогноза эффективности стандартной неоадъювантной химиолучевой терапии и разработать на их основе систему прогнозирования эффективности такого лечения.

Материалы и методы. Включённые в ретроспективное исследование пациенты с местно распространённым раком прямой кишки, получившие комбинированное лечение с неоадъювантной химиолучевой терапией (n=82), были разделены на обучающую (n=58) и контрольную (n=24) выборку. Для текстурного анализа использовали первичное Т2-ВИ высокого разрешения на уровне центра опухоли, ориентированное перпендикулярно стенке кишки. Текстурный анализ выполняли статистическим методом второго порядка на основе матрицы совместной встречаемости уровней серого (GLCM) с помощью компьютерной программы MAZDAver. 4.6 с расчётом 11 параметров текстуры. После морфологической оценки операционных препаратов в обучающей выборке выявлены достоверно различающиеся параметры текстурного анализа для групп пациентов, ответивших (группа хорошего прогноза) и не ответивших (группа плохого прогноза) на лечение, на основе чего создана балльная система оценки эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии. Система протестирована на контрольной выборке с определением параметров диагностической эффективности.

Результаты. Группы хорошего и плохого прогноза в обучающей выборке достоверно различались по пяти параметрам текстуры, для которых найдены точки разделения: AngScMom (р=0,021), SumofSqs (р=0,003), SumEntrp (р=0,003), Entropy (р=0,038) и SumVarnc (р=0,015), из них исключены при создании балльной системы Entropy ,как имеющий сильную прямую корреляционную связь с SumEntrp и наименьшую AUC, и SumofSqs из-за низкой воспроизводимости. Диагностическая эффективность балльной системы прогнозирования ответа имела чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и прогностичность отрицательного результата 72; 69; 70 и 71% для обучающей и 80; 64; 62 и 82% для контрольной выборки соответственно. Площадь под ROC-кривой для обучающей выборки составила 0,77, для контрольной ― 0,72.

Заключение. Текстурный анализ первичного Т2-ВИ опухоли у больных местно распространённым раком прямой кишки позволил спрогнозировать эффективность неоадъювантной химиолучевой терапии с умеренной диагностической эффективностью, что свидетельствует о перспективности дальнейших исследований в этом направлении.

Обоснование. Комплексный подход изучения гипертрофической кардиомиопатии с помощью арсенала диагностической аппаратуры и новейших методик сканирования позволит обеспечить качественный контроль и эффективность лечения пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Актуальным и перспективным становится внедрение инновационных технологий и компьютерных вычислений на сканерах нового поколения для изучения фенотипических вариантов ремоделирования левого желудочка в сочетании с аномалиями хордо-папиллярного аппарата митрального клапана и структуры миокарда.

Цель — изучение возможностей компьютерной томографии в предоперационной диагностике фенотипических форм гипертрофической кардиомиопатии.

Материалы и методы. Проведён ретроспективный анализ данных 47 пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (средний возраст 52±7 полных лет) перед хирургической коррекцией. Для изучения анатомии камер сердца и коронарных артерий, морфологии митрального клапана был применён разработанный нами протокол с автоматическим мониторингом болюса контрастного препарата в полости левого предсердия c пороговым значением 90 HU и двухфазным последовательным введением контрастного препарата. Для изучения структурных изменений миокарда проведен анализ данных полученных на двухэнергетическом компьютерном томографе с построением йодных карт отсроченного контрастирования. Всех пациентов с гипертрофической кардиомиопатией классифицировали на морфологические типы. В каждом случае оценивалась анатомия хордо-папиллярного аппарата.

Результаты. Наше исследование демонстрирует вариабельность фенотипических проявлений гипертрофической кардиомиопатии, условно разделённых на 5 морфологических типов и не ограниченных данными вариантами. 26 (55%) пациентов имели диффузно-септальный морфологический фенотип гипертрофической кардиомиопатии. Среднежелудочковый выявлен у 5 (11%) пациентов, из них среднежелудочковый фенотип с апикальным выпячиванием/аневризмой левого желудочка у 2 (4%). У 8 (18%) пациентов выявлен фокально-базальный фенотип, у 4 (8%) пациентов — концентрический фенотип, и еще у 4 (8%) — апикальный фенотип. У большинства обследованных диагностированы аномалии хордо-папиллярного аппарата митрального клапана, разделённые на аномалии количества и положения папиллярных мышц, а также соотношения хорд и мышц. Интрамиокардиальный ход коронарных артерий выявлен у 10 (21%) пациентов, из них у 3 (14%) отмечались признаки динамического сужения. У всех пациентов выявлены очаговые накопления йода на картах отсроченного контрастирования. У 10 из 13 (76%) пациентов значение фракции внеклеточного объёма ECV превышало нормальные диапазоны. Среднее значение ECV миокарда левого желудочка, по данным двухэнергетической компьютерной томографии, — 30,58% (95% доверительный интервал 27–34%).

Заключение. Разработанные нами протоколы сканирования на компьютерных томографах разных поколений позволяют определить характерные паттерны морфологических типов гипертрофической кардиомиопатии в одном исследовании и детально интерпретировать геометрию камер и клапанной системы сердца, функцию левого желудочка и состояние коронарного русла, а кроме того — структурные изменения миокарда левого желудочка.

Обоснование. Обеспечение качества лучевой диагностики, наряду с повышением эффективности, — ключевая задача организации здравоохранения как в муниципальном сегменте медицинских организаций, так и в частной медицине. При получении дефектного рентгенорадиологического изображения возникает необходимость повторного проведения исследования, что в свою очередь влечёт за собой репутационные, временные и экономические потери медицинской организации. Кроме того, повторное исследование вносит дополнительный вклад в суммарную дозу облучения пациента.

Цель — оценить вклад некачественных рентгенологических исследований в облучение пациентов в амбулаторных медицинских организациях, работающих в условиях телемедицины.

Материалы и методы. Объектом исследования послужили дефектные рентгенологические исследования, зафиксированные врачами-рентгенологами в течение работы Московского референс-центра в 2022 г. с помощью специально разработанной системы контроля качества диагностических исследований с применением информационных технологий. Кроме того, были применены методы определения эффективных доз пациентов при проведении рентгенологических исследований, соответствующие действующим нормативным требованиями, а также были использованы методы статистической обработки информации.

Результаты. В ходе исследования было зафиксировано 2059 дефектных исследований — 0,084% общего числа исследований, описанных в условиях телемедицины. Коллективная эффективная доза от проведения дефектных исследований составила 3,613 чел.-Зв, что представляет собой менее 0,11% общей коллективной дозы пациентов в выбранных амбулаторных медицинских организациях.

Заключение. В работе показано, что для организаций, работающих в условиях телемедицины, эффективным является внедрение системы контроля качества диагностических исследований с применением информационных технологий.

Обоснование. Остеопороз зачастую диагностируется на этапе возникновения осложнений — низкоэнерегетических переломов. Компрессионные переломы тел позвонков — осложнение остеопороза и одновременно предиктор последующих переломов различной локализации — нередко протекают бессимптомно. Компрессионные переломы возможно выявить при исследованиях методом компьютерной томографии, выполненных по другим показаниям, путём проведения морфометрии тел позвонков. Нами проанализированы подходы использования сервисов искусственного интеллекта, предназначенных для диагностики компрессионных переломов тел позвонков.

Цель — тестирование сервисов искусственного интеллекта для проведения морфометрического анализа тел позвонков по данным компьютерной томографии органов грудной клетки, а также оценка возможности их внедрения в практику медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы.

Материалы и методы. Для постановки клинической задачи сервисам искусственного интеллекта были сформированы базовые диагностические требования по направлению «Компрессионный перелом тел позвонков (остеопороз)». Сервисы проходили следующие этапы: самотестирование, функциональное и калибровочное тестирование, апробацию и опытную эксплуатацию. Для первых трёх этапов тестирование проводилось на ранее подготовленных наборах данных. На этапе апробации и опытной эксплуатации с помощью сервисов искусственного интеллекта анализировали данные исследований методом компьютерной томографии, выполненных в медицинских организациях. На всех этапах работала экспертная группа врачей, оценивая диагностическую точность и функциональную полноценность сервисов. Сравнивались полученные количественные метрики точности работы сервисов искусственного интеллекта с целевыми значениями.

Результаты. В период с июня 2021 по июнь 2022 года проходили тестирование два сервиса искусственного интеллекта (№ 1 и № 2), которые используют отличные друг от друга методы определения наличия компрессионных переломов. Оба сервиса успешно прошли этап самотестирования (6 исследований), а также функциональное (5 исследований) и калибровочное (100 исследований) тестирование. Площадь под ROC-кривой составила 0,99 (здесь и далее в скобках указаны значения 95% доверительного интервала; 0,98–1) для сервиса № 1, и 0,91 (0,85–0,96) для сервиса № 2. Этап апробации сервис № 1 прошёл без существенных замечаний, в то время как сервис № 2 был отправлен на доработку. После этапа опытной эксплуатации были получены следующие метрики точности: для сервиса № 1 площадь под ROC-кривой составила 0,93 (0,89–0,96), для сервиса № 2 — 0,92 (0,90–0,94). На всех этапах выбранные сервисы искусственного интеллекта показали метрики достаточные для клинической валидации.

Заключение. Проведено тестирование сервисов искусственного интеллекта, выполняющих автоматизированную диагностику компрессионных переломов тел позвонков. Продемонстрировано высокое качество их работы. Сервисы на основе искусственного интеллекта могут быть использованы в качестве вспомогательного инструмента в системе поддержки принятия врачебных решений.

Обоснование. По последним опубликованным данным, в 2021 г. в России зарегистрировано 40 137 новых случаев рака предстательной железы, что ставит его на второе место среди онкологических заболеваний в мужской популяции после рака лёгкого.

Таким образом, рак предстательной железы является одним из наиболее распространённых злокачественных новообразований у мужчин. В этих условиях точное и своевременное выявление рака предстательной железы приобретает особую важность.

Цель настоящего систематического обзора с метаанализом — оценка качества прогностических моделей, построенных для выявления рака предстательной железы при первичном обращении.

Материалы и методы. Систематический поиск публикаций проводили в специализированных поисковых системах научной информации eLibrary.ru, PubMed, Google Scholar, Web of Science и ResearchGate с использованием установленных методов в соответствии с протоколом PRISMA. Для анализа отбирали статьи, опубликованные в период с января 2019 г. по сентябрь 2023 г. Два автора независимо отбирали публикации в соответствии с критериями включения и исключения.

Результаты. Этот систематический обзор с метаанализом включает 21 исследование. В общей сложности в них участвовало 3630 пациентов, из них 47% пациентов с раком предстательной железы и 53% с доброкачественными образованиями предстательной железы. Возраст пациентов в среднем составил 67,1 года (в диапазоне от 36 до 90 лет). Из всех исследований, в 81% случаев использовался протокол Т2-взвешенных изображений, в 57% — диффузионно-взвешенных изображений, и в 76% — измеряемых коэффициентов диффузии. Кроме того, 43% исследований изучали образования в переходной зоне, 33% — в периферической зоне предстательной железы. В 52% случаев авторы проводили исследование в целом по органу, без разделения на зоны. Анализ показал, что наиболее часто исследователи используют следующие алгоритмы машинного обучения: MLR (Multiple Logistic Regression) — 76%, SVM (Support Vector Machine) — 38%, и RF (Random Forest) — 24%. По данным проведённого метаанализа оценки ROC-AUC в 73 прогностических моделях, описанных в изученных нами публикациях, с использованием метода случайных эффектов, было получено итоговое значение ROC-AUC 0,793 (95% CI; 0,768–0,818), I²=86,71%, p <0,001. Модели, построенные на последовательностях Т2-взвешенных изображений + измеряемых коэффициентов диффузии (ROC-AUC 0,860 95%CI 0,813–0,907), а также модели, построенные по принципу «белый ящик» (ROC-AUC 0.834 95%CI 0.806–0.861), оказались наиболее точными, по сравнению с построенными по принципу «чёрный ящик» (ROC-AUC 0,733 95%CI 0,695–0,771). Модели, использующие радиомические и клинические признаки, были несколько точнее, чем построенные исключительно на радиомических признаках: ROC-AUC 0,869 (95%CI 0,844–0,895) против 0,779 (95%CI 0,751–0,807). Точность моделей практически не различалась по зоне исследования (переходная или периферическая).

Заключение. Результаты многообещающие, но клиническая применимость по-прежнему требует более тщательной проверки со стороны экспертов в медицинских учреждениях и оценки эффективности в проспективных исследованиях.

В настоящее время наиболее распространёнными методами инструментального исследования пациентов с раком мочевого пузыря являются урография с использованием компьютерной томографии и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография. Однако в последнее время для диагностики онкологических заболеваний всё чаще применяется двухэнергетическая компьютерная томография. В настоящей обзорной статье кратко описаны такие аспекты двухэнергетической компьютерной томографии, как физические принципы действия, методики, протоколы и способы обработки изображений, чтобы составить общее представление о способах применения этой передовой технологии в перспективном направлении диагностики рака мочевого пузыря. В частности, рассматривается вопрос о целесообразности применения двухэнергетической компьютерной томографии для сравнения основных снимков, например, йодной карты, с изображениями, полученными с помощью стандартной компьютерной томографии.

Метод двухэнергетической компьютерной томографии можно использовать для диагностики, стадирования и планирования лечения рака мочевого пузыря. Тем не менее его применение ограничено недостаточно широкой доступностью соответствующего оборудования в учреждениях здравоохранения и отсутствием подготовленного персонала, способного правильно провести исследование и корректно описать его результаты.

В последние несколько лет методы машинного обучения привлекают всё большее внимание в области диагностики, особенно при обнаружении рака молочной железы.

В статье проведён анализ актуальных исследований, посвящённых использованию методов машинного обучения при диагностике рака молочной железы, по трём направлениям: используемых для решения вспомогательных задач, возникающих в современной диагностике рака молочной железы, выступающих в качестве интеллектуальной оценки состояния пациента для предварительных диагностических решений и определяющих факторы риска рака молочной железы.

Анализ показал, что использование методов машинного обучения при диагностике рака молочной железы предоставляет большие возможности для улучшения точности и эффективности диагностики, а также позволяет решать дополнительные задачи.

В результате анализа литературы были выявлены признаки, которые используются в качестве входных данных в методах машинного обучения. В дальнейшем собранная информация будет использована при построении системы признаков для диагностики рака молочной железы методами машинного обучения.

Повреждения различных участков головного мозга, включая кору, могут значительно различаться по степени выраженности обусловленного ими неврологического дефицита и снижения качества жизни, часто независимо от объёма поражения. Большую роль играет локализация патологических изменений. Известно, что поражения доминантного и субдоминантного полушарий могут значительно различаться как по клинической картине, так и по степени снижения качества жизни пациента.

В рассматриваемом клиническом случае пациента, поступившего на реабилитацию после двух перенесенных ишемических инсультов, были проведены осмотры невролога и нейропсихолога, комплексное инструментальное исследование с применением электроэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии с оценкой перфузии, магнитно-резонансной трактографии , функциональной магнитно-резонансной томографии. У пациента наблюдался минимальный парез левых конечностей, нарушение произвольной регуляции деятельности, снижение нейродинамических показателей лёгкой степени выраженности, негрубого снижения внимания и критического отношения к своему состоянию. По результатам нейровизуализации были обнаружены признаки обширного постинфарктного повреждения правого субдоминантного полушария головного мозга в бассейне средней мозговой артерии.

Показано несоответствие объёма поражения мозга и тяжести клинических проявлений, проанализированы возможные причины имеющих место несоответствий. На основании данных функциональных исследований определено доминантное полушарие и предположен возможный вариант перестройки функциональных центров. Проведено сравнение с похожими клиническими случаями, проанализирована их связь с представленным в настоящей статье. Получены сведения, которые расширяют представления о топике изменённых зон, отвечающих за реализацию двигательной, речевой функций и способность к арифметическому счёту.

В редких случаях острый эпидидимит сопровождается развитием ишемии и инфаркта яичек. Отличить эпидидимит от перекрута яичка по клиническим признакам и результатам визуализации достаточно непросто. В данной статье мы постарались расширить библиотеку цифровых изображений методов лучевой диагностики, используемых для быстрой и точной дифференциальной диагностики. Представленный случай подчёркивает важность комплексного лучевого обследования и необходимость междисциплинарного подхода для постановки точного диагноза. Мужчина, 24 года, обратился в больницу по поводу сильной боли в левом яичке, возникшей 2 недели назад. Со слов пациента, в течение некоторого времени у него наблюдались болезненные эякуляции, боль во время полового акта (диспареуния), покраснение/припухлость мошонки, воспаление половых органов, озноб, увеличение паховых лимфатических узлов, дизурия и боль в мошонке. По направлению уролога были проведены ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Визуализационные исследования показали наличие ишемии левого яичка. С учётом данных анамнеза возникло подозрение на хронический орхоэпидидимит. Поскольку зона ишемии была ограниченной, пациенту не потребовалось проведения левосторонней орхидэктомии. Была назначена медикаментозная терапия. Кроме того, у пациента было выявлено левостороннее варикоцеле. Было проведено тщательное изучение изображений, полученных в различных последовательностях магнитно-резонансной томографии. В настоящей работе описан редкий случай орхоэпидидимита, который представляет собой потенциально опасное осложнение эпидидимита. Во избежание серьёзных последствий вероятность данного осложнения следует учитывать при возникновении внезапной сильной боли в мошонке. В описании данного случая представлена информация, которая позволит оптимизировать подходы к ведению пациента и избежать ненужных вмешательств.

Первичные внемозговые опухоли представлены доброкачественными и злокачественными новообразованиями мозговых оболочек и черепных нервов. Их предоперационная дифференциальная диагностика основана на анализе семиотики магнитно-резонансной томографии. Критически важными моментами, позволяющими классифицировать опухоли данной группы, являются следующие признаки: структура образования, характер контрастирования, отграничение образования от мозговой ткани, наличие взаимосвязи с мозговыми оболочками или черепными нервами.

Провести дифференциальную диагностику различных типов первичных внемозговых опухолей на основе визуального анализа данных магнитно-резонансной томографии в большинстве случаев, при типичных признаках семиотики, не представляет затруднений. При атипичных проявлениях на магнитно-резонансной томографии надёжное разграничение опухолей бывает затруднительно. Наибольшую сложность при этом представляет дифференциация менингиом различной степени злокачественности, разграничение солитарных фиброзных опухолей и менингиом и установление типа опухоли при её локализации в мостомозжечковых углах.

Представлена серия наблюдений, содержащая наиболее типичные ситуации, приводящие к ошибкам дифференциальной диагностики первичных внемозговых опухолей на основании данных магнитно-резонансной томографии. Все представленные образования были верифицированы по результатам постоперационного гистологического исследования.

Анализ приведённых клинических примеров показывает, что рассмотрение всей совокупности признаков семиотики может уменьшить количество диагностических ошибок.